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卫生部关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见
卫政法发〔2012〕74号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）、国务院办公厅《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》（国办发〔2012〕20号）和发展改革委、卫生部等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号，以下简称6部门《大病保险指导意见》）的要求，进一步提高农村居民医疗保障水平，切实减轻农村重大疾病患者医疗费用负担，现就加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作提出如下意见：
一、加大工作力度，确保完成工作任务
（一）统一思想认识。推进农村居民重大疾病医疗保障工作是深化医改的重要举措，对于完善基本医疗保障制度，解决农村居民因病致贫、因病返贫问题，促进提高医疗卫生机构服务能力和管理水平，推动医保、医疗、医药协调发展，促进社会和谐稳定具有重要意义。
（二）明确目标任务。要重点做好20种重大疾病的医疗保障工作，确保在2013年2月底前基本完成三项工作任务。一是全面巩固提高两病（儿童先天性心脏病、急性白血病）医疗保障水平工作；二是全面推开6个病种（终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核）医疗保障工作；三是全面开展12个病种（肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂）的医疗保障试点工作。其中，由省级卫生行政部门确定1/3左右的新农合统筹地区开展12个病种的大病保障试点，优先选择在国家和省级公立医院改革试点地区以及县级公立医院综合改革试点县（市、区）开展试点工作。在此基础上，“十二五”期间继续稳步推进其他重大疾病的医疗保障工作。
（三）保证农民受益。新农合对相关病种的实际补偿比例原则上应当达到本省（区、市）限定费用的70%左右。在此基础上，加强与民政部门的衔接，由医疗救助对符合条件的患者再行补偿。鼓励社会公益团体或慈善救助组织支持重大疾病医疗保障工作，进一步提高参合群众实际保障水平。
（四）加强政策衔接。在推进重大疾病医疗保障工作中，各地要做好新农合大病保障与6部门《大病保险指导意见》中城乡居民大病保险政策的衔接。在按照6部门《大病保险指导意见》已开展城乡居民大病保险试点的地区，要优先将20种新农合重大疾病纳入城乡居民大病保险范围，先由新农合按照不低于70%的比例进行补偿，对补偿后个人自付超过大病保险补偿标准的部分，再由城乡居民大病保险按照不低于50%的比例给予补偿，力争避免农村居民发生家庭灾难性医疗支出。
二、强化质量管理，规范医疗服务行为
（五）建立完善重大疾病规范化诊疗体系。卫生部制定和完善20种重大疾病的临床路径，细化有关病种的分路径，完善部分病种的诊疗规范和指南，逐步建立健全重大疾病规范化诊疗体系。省级卫生行政部门要结合本地工作实际，细化重大疾病临床路径，逐步形成标准化诊疗方案。
（六）加强行业指导。卫生部和省级卫生行政部门组建重大疾病临床诊疗专家组，负责提供技术支持与指导，协助开展医疗质量管理与控制以及强化人员培训等工作。经省级卫生行政部门推荐，卫生部确定部分三级医疗机构作为重大疾病医疗保障工作的全国和区域协作中心，为重大疾病医疗保障定点医疗机构提供技术指导，开展质量管理、业务培训和考核评价等技术性工作，同时建立疑难、重症病例会诊、转诊、巡诊机制，发挥技术辐射和带动作用。
（七）加强医疗质量管理和控制。定点医疗机构要强化服务意识，完善管理制度和工作规范，开展单病种质量控制，按照各病种诊疗规范、指南和临床路径要求，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全。
（八）开展重大疾病病例登记和统计工作。卫生部逐步建立重大疾病医疗保障病例信息登记系统，加强信息化建设，开展病例信息统计、分析和效果监测等工作。省级卫生行政部门要加强对重大疾病病例信息上报工作的监督管理，确保信息安全、及时、准确上报。各定点医疗机构建立重大疾病病例信息报送工作制度，指定专人负责信息录入、报告和分析监测等工作。
三、提高医疗服务能力，保障医疗服务供给
（九）实行重大疾病分级诊疗制度。按照有序就医、便民利民、加强协作的原则，省级卫生行政部门确定各病种分级诊疗和双向转诊标准。基层医疗卫生机构主要做好初诊处理工作，对病情稳定的患者进行随访和健康管理；20种重大疾病中的大多数病种原则上尽可能在县级医疗机构诊治；复杂疑难病例转诊到三级医疗机构。确保疑难重症在县级医疗机构初诊后，在必要的情况下及时转诊到三级医疗机构。鼓励通过差别化医保报销政策、支付方式改革、建立医疗联合体等多种方式，引导各级定点医疗机构之间建立分工协作和双向转诊机制，逐步形成分级医疗格局。做好国家重大专项项目资金支持的癌症筛查与治疗等环节的衔接，加强对筛查异常和确诊病例的管理，保证确诊病例得到及时有效的后续治疗。
（十）着力加强县级医疗机构重大疾病医疗服务能力建设。按照“填平补齐，适当超前”的原则完成县级医疗机构标准化建设，优先支持其配备救治设备。继续开展“万名医师支援农村卫生工程”等对口支援工作，重点由三级医疗机构支援县级医疗机构大病保障所需的临床科室，提升临床专科技术水平。进一步推进远程会诊系统建设，支持三级医疗机构和县级、县级和基层医疗卫生机构之间开展远程会诊、教学、培训等工作。对终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、甲亢等疾病应主要在县级医疗机构或在省、市级医疗机构支援下进行救治；对急性心肌梗塞、脑梗死等疾病，主要依托县级医疗机构做好紧急处置工作；对儿童先天性心脏病和急性白血病、重性精神病、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、慢性粒细胞白血病、血友病、唇腭裂等疾病主要依托县级医疗机构或其他专业机构做好初步检查工作。
（十一）强化三级医疗机构疑难重症诊疗能力建设。以重大疾病诊治需求为导向，采取临床重点专科建设、地市级综合医院能力建设等方式提高三级医疗机构专科医疗能力，支持技术创新，积极发挥中医药作用，推广适宜医疗技术，加强临床医学人才培养和学科队伍建设，提高疑难重症诊疗质量。
（十二）加强定点医疗机构医务人员专业培训。以县级医疗机构为重点，加大住院医师规范化培训、骨干医师培训力度，在县级医疗机构设立特设岗位引进急需高层次人才。加强医务人员实用技能培训，重点加强20个重大疾病的检查检验、临床诊治等方面的专项培训，提高县级医疗机构重大疾病诊疗能力与水平。
四、完善招标采购机制，保障药品和耗材供给
（十三）合理遴选基本药物。按照“防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重”的原则，科学遴选重大疾病防治所需用药，逐步纳入国家基本药物目录管理，提高实际报销水平。
（十四）保障药品供应和质量。实施以省为单位的集中采购政策，确保重大疾病用药安全可及。协调有关部门，对于重大疾病临床必需、价格低廉的基本药物实行招标定点生产、价格调整、药品储备相结合等方式保证供应。对于因原料不足造成供应短缺、影响临床使用的药品，可探索实行定点生产、定向供应、定人使用的管理模式。对于独家生产的药品，可以省为单位，结合采购数量、区域配送难度等因素，直接与生产企业议定采购数量或支付价格。引导制药企业开发并生产疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理的重大疾病保障所必需的药物。
（十五）保障高值医用耗材供应。对于治疗使用的主要高值医用耗材，逐步纳入以政府为主导、以省为单位的集中采购范围，实行统一组织、统一平台和统一监管，积极探索带量采购、量价挂钩，规范购销行为，降低成本。探索建立降低设备采购价格的实现途径和办法。
五、加强协议管理，提高新农合基金使用效率
（十六）强化协议管理。省级卫生行政部门要根据疾病的诊疗需要，结合本辖区医疗卫生服务能力，明确各重大疾病定点医疗机构认定标准。省、市或县级卫生行政部门按照认定标准优先选择诊疗条件良好、费用控制能力和组织管理能力较强的新农合定点医疗机构作为救治机构（原则上各地都应有一定数量的中医医院作为定点救治机构），并与救治机构签署定点医疗服务协议。地方各级卫生行政部门要依据临床路径、诊疗方案和定点医疗服务协议，加强对定点医疗机构的监管和考核。
（十七）有效控制医疗费用。统筹区域卫生行政部门要根据临床路径和标准化诊疗方案，参照近3年的医疗费用水平，结合定点医疗机构的级别、类别等多方面因素，测算并限定相应病种的合理诊疗费用。改革支付方式，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等多种支付方式。新农合管理部门要科学编制年度基金有关药品、医疗服务和医用材料等支出预算，提高新农合基金使用效率，确保基金安全运行。
（十八）改善管理经办服务。按照便民、利民的原则，各级新农合经办机构应简化并规范重大疾病的结算报销流程。加快推进信息化建设步伐，积极推行定点医疗机构即时结报和异地结报，结合实际推进新农合、医疗救助“一站式”服务，方便参合人员及时得到补偿。简化定点医疗机构的相关结算程序，及时结算医疗机构的垫付资金。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极探索以政府购买服务等方式，委托具有资质的商业保险机构经办重大疾病医疗保障管理服务。
六、加强协调配合，强化组织管理
（十九）强化政策落实。各级卫生行政部门要高度重视重大疾病医疗保障工作，建立有效的内部协调工作机制，确定责任部门，制定具体工作方案，明确时间节点，保证工作有序开展；主动加强与中医药管理部门的协调，在遴选定点医疗机构、建立协作中心、制定临床路径、组建专家组、开展医疗质量管理等方面充分发挥中医药作用。在地方政府的领导下，卫生行政部门要积极协调民政、财政等部门，强化部门、制度和政策间衔接，保障重大疾病医疗救治服务体系和能力建设等方面所需经费，协同推进有关工作。
（二十）加强督导检查。卫生部开展经常性的专项督导检查，将重大疾病医疗保障开展情况纳入公立医院改革和医院评审范畴。省级卫生行政部门要加强工作指导和质量评估，将重大疾病医疗保障工作开展情况作为定点医疗机构年度考核重要内容。
（二十一）加强经验总结和社会宣传。各地要全面总结重大疾病医疗保障工作经验，不断推广先进做法，及时发现先进典型，充分发挥示范和引导作用，逐步完善政策措施和推进策略。积极宣传重大疾病医疗保障工作成效，促进医患关系和谐，营造全社会支持重大疾病医疗保障工作的良好社会环境和舆论氛围。
卫生部
2012年11月13日
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