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国务院安委会办公室关于近期因施救不当导致伤亡扩大事故情况的通报
安委办〔2018〕18号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会：
今年3月份以来，有关行业领域连续发生多起有限空间较大生产安全事故，这些事故在救援处置中，因盲目施救、措施不当导致伤亡扩大，造成了重大人员伤亡，教训极其深刻沉痛。现将有关情况通报如下：
一、事故简要情况
（一）3月28日，安徽省阜阳市颍泉区一停产关闭的火纸作坊，1人在未采取任何防护措施的情况下，进入污水池安装抽水泵抽运污水，在池中晕倒，另外3人先后进入池中救援也相继晕倒。事故造成4人死亡。
（二）4月30日，宁夏回族自治区银川市贺兰县，新胜小康村排污泵站化粪池进行维修疏通时，1人进入化粪池后窒息，其他人员在施救时窒息。事故造成3人死亡、3人受伤。
（三）5月13日，广东省深圳市罗湖区天乐大厦物业管理单位，组织人员在地下室化粪池进行清理和设备检修时，1名作业人员不慎掉进化粪池，其他3名作业人员在营救过程中相继落入化粪池。事故造成3人死亡、1人受伤。
（四）5月16日，河南省郑州市中牟县，山东省邮电工程有限公司在为中国移动通信集团河南有限公司郑州市中牟分公司安装地下光缆时，1人中毒，另外2人在施救过程中中毒。事故造成3人死亡。
（五）5月23日，安徽省滁州市天长市，博资清洁科技有限公司1名工人在污水处理站更换泵站作业过程中不慎落入污水池中，另外2名工人在施救时先后落入池中。事故造成3人死亡。
（六）5月24日，安徽省合肥市包河区新华人寿保险合肥后援中心建设工地，1名工人在地下室作业时缺氧被困，有5名工人先后进入救援时被困。事故造成3人死亡、3人受伤。
（七）5月26日，广东省东莞市华业鞋材有限公司，1名员工进入4号皮浆池不久晕倒。3名工友先后入池救人，均晕倒在池中。事故造成4人死亡。
（八）5月26日，河北省邢台市河北健民淀粉糖业有限公司，在进行集水池清理作业时，1名工人不慎滑入池中，另外2名工人先后进入池中施救。事故造成3人死亡。
二、事故暴露出的主要问题
（一）未落实有限空间作业审批制度，安全风险辨识不到位。污水池、化粪池、沼气池、腌渍池、纸浆池、市政管道、地下室等各类有限空间，在清淤清污和检维修作业过程中极易造成硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体中毒和缺氧窒息事故。事故单位没有对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未落实危险作业审批制度，未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的作业程序，在检测、防护、监护等安全条件未确认情况下实施作业，导致事故发生。
（二）现场应急救援处置不当。以上8起事故最初均为1人遇险，但由于事故单位和现场人员缺乏基本的应急常识和自救互救能力，缺失个体防护器材和应急装备，在没有弄清致害因素，也没有采取可靠防护措施情况下盲目施救，导致伤亡扩大。
（三）对应急管理和安全生产工作不重视。事故单位相关管理制度和作业规程不健全、不落实，防护器材和应急装备配备不全，没有应急预案或现场处置措施缺乏针对性，未开展有限空间作业应急演练，安全生产主体责任不落实。
（四）安全教育培训工作不到位。一些企业特别是中小企业没有组织过有限空间知识培训或培训质量不高，从业人员对有限空间作业安全意识严重不足、对作业程序不清楚，监护人员缺乏监护救援知识和能力。无知者无畏是事故发生的重要原因。
（五）监督管理存在薄弱环节。部分地区对相关行业有限空间监管工作不够重视，对相关制度规定和安全知识技能宣贯培训工作不到位，监督检查和执法处罚失之于宽、失之于软。
三、下一步工作要求
为认真吸取事故教训，举一反三，防止盲目施救，坚决防范和遏制类似事故频繁发生，现提出以下要求：
（一）提高思想认识，督促企业严格落实主体责任。各地区要深入学习习近平总书记关于应急管理的重要思想和安全发展重要论述，严格贯彻落实党中央、国务院关于加强应急管理和安全生产工作的部署要求，进一步筑牢安全红线意识，强化责任意识，督促各类生产经营单位高度重视应急管理和安全生产工作，加强风险辨识管控和隐患排查治理，严格落实各单位安全生产主体责任。
（二）加强监督执法，强化有限空间作业安全监管。要加大执法检查力度，工贸行业要按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》和《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准（2017版）》等有关规定，严厉查处有限空间作业违法违规行为，严格落实“四个一律”执法措施和安全生产领域失信联合惩戒“黑名单”制度，强化执法震慑力。督促企业对有限空间进行辨识建档，在醒目位置设置安全警示标志，建立并落实作业审批制度，落实各项安全防范和应急措施。对发生事故的单位要依法依规严肃追究主要负责人的责任。
（三）加强培训教育，提高从业人员安全防范意识和应急知识。各地区要充分利用好“安全生产月”活动，通过微信、网站、报纸、电视等各种媒体，开展事故警示教育，加大宣传工作力度和效果，普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识。要督促企业开展内部专题教育，落实岗前培训，切实使从业人员掌握危险作业风险和作业要求，坚决杜绝盲目施救，避免事故伤亡扩大。在井下、地下等有限空间作业时，必须按要求作好个人安全防护，尤其是开展现场救援时，必须使用有毒气体检测仪、可燃气体检测仪等侦检器材，对有限空间进行不间断检测。施救前要视情利用送风机或空气呼吸器钢瓶对井内进行吹扫置换，施救人员下井时要做好自身呼吸和绳索保护，并与井口人员保持联系，随时掌握情况。
（四）健全完善应急预案，提高应急能力。要督促企业结合自身生产工艺特点和相关技术标准，制定针对性的应急预案，开展经常性应急演练，切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力。要督促各类企业尤其是从事危险施工和作业的单位，按照有关规定为从业人员配备必要的自救器、呼吸防护用品等个人防护装备，配备安全有效的救援装备，提高事故处置能力。
（五）积极探索推广有限空间作业社会化服务。有限空间作业涉及的行业领域多，不确定危险因素多，一些清淤清污、检维修等作业多为临时性作业，容易发生群死群伤事故。要积极探索培育社会机构组织专门从事有限空间等危险作业，鼓励相关企业购买第三方服务，提高专业化、科学化和本质化安全水平，防止因施救不当导致事故伤亡扩大，切实维护广大人民群众和从业人员生命财产安全。
国务院安委会办公室
2018年6月4日
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