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水利部办公厅关于西沟水库“3·1”漫坝事故情况的通报
办监督函〔2021〕1004号
部直属各单位，各省、自治区、直辖市水利（水务）厅（局），各计划单列市水利（水务）局，新疆生产建设兵团水利局：
2021年3月，位于河南省济源市的小浪底水利枢纽附属工程西沟水库发生漫坝事故，8月，济源市人民政府批复了事故调查报告，相关责任人员的党纪政务处分和组织处理工作现已完成。为强化警示教育，防范类似事故再次发生，现将事故情况通报全行业。各地区各单位要深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，进一步推动安全生产各项工作落地落实，努力保持水利安全生产形势持续稳定。
一、事故情况
西沟水库是小浪底水利枢纽的附属工程，由黄河水利水电开发集团有限公司负责运行管理，小浪底水利枢纽管理中心负责监管。2021年3月1日3:35左右，灌溉洞供水支洞工作闸门非正常自行开启，水流进入西沟水库内；6:35，西沟水库漫坝；6:53，水流进入小浪底水电站安装间；7:00～7:17，小浪底水电站6、5、4、3号发电机组先后事故停机，1、2号发电机组经申请紧急停机；8:37，灌溉洞进口事故闸门关闭；3月2日2:30，西沟水库放空。
经调查认定，这起事故是一起较大生产安全责任事故，直接经济损失2363.38万元。直接原因是黄河水利水电开发集团有限公司对水库闸门启闭机维修养护和管理不到位，事故发生前闸门控制系统可编程控制器存在电气故障，处于功能紊乱状态，致使闸门非正常自行开启。间接原因是水库运行管理薄弱，监管存在盲区，长期失管失察；灌溉洞供水支洞工作闸门维修养护和管理不到位，长期带病运行；水库水位监测缺失；现场视频监控系统未发挥监控作用；值班人员履职不到位，劳动纪律松弛；工程运行管理相关制度不完善，执行不到位等。
根据调查结论和有关党纪政务规定，小浪底水利枢纽管理中心、黄河水利水电开发集团有限公司等单位的38名责任人受到不同程度的党纪政务处分和组织处理，黄河水利水电开发集团有限公司依法被处罚款。
二、主要教训
（一）未树牢安全发展理念，贯彻落实统筹发展和安全的要求存在差距。西沟水库具有保护小浪底电站地下厂房安全运行的重要作用，但小浪底水利枢纽管理中心及其所属企业未牢固树立安全发展理念，未时刻绷紧安全生产这根弦，重主体工程轻附属工程，放松了对附属工程设施设备的管理，思想上麻痹大意，安全风险防控不到位，隐患消除不及时，没有守住安全底线。
（二）主体责任不落实，运行监督管理存在漏洞。生产经营单位安全生产主体责任不落实，监管单位安全监管不到位。作为灌溉洞供水支洞工作闸门运行关键设备的闸门启闭机控制系统维修养护不到位；闸门长期没有进行过启闭试验；闸室漏雨、潮湿，除湿防尘措施不力；西沟水库坝前雷达水位计数据长期异常，使用、维修涉及多个单位，却未整改到位。生产经营单位和监管单位安全管理存在突出问题和薄弱环节，最终导致这次事故发生。
（三）工程监测预警和应急管理不力。从灌溉洞供水支洞工作闸门非正常自行开启过水到西沟水库漫坝的3个小时时间内，生产经营、安全保卫等各部门值班人员均未能按照操作规程规范要求履职，未及时发现和处置险情，错失事故处置时机。发电机组跳闸停机后，有关单位和人员无法迅速反应、有效处置险情，导致事故损失增加。应急预案制定不全面、措施不得力，在水淹厂房时三项应急措施均未启动，没有发挥作用。
（四）安全风险管控和隐患排查治理工作流于形式。小浪底水利枢纽管理中心未按照有关要求组织开展危险源辨识和管控工作，辨识依据不符合要求，数量存在严重偏差，5个工程仅辨识了8个危险源；虽然层层部署、多次开展安全生产检查，但安全风险隐患排查不认真、不扎实，2020年曾出现设备老化引起电击的事件，但未引起足够重视和举一反三，未立即对设备进行全面排查和维修养护，没有落实“从根本上消除事故隐患”的要求。
三、有关要求
（一）进一步提高政治站位，压实安全生产责任。各地区各单位要深入学习习近平总书记关于安全生产重要论述，深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，坚决摒弃事故不可避免论，强化底线思维、红线意识，把防范化解安全风险摆在重要突出位置，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、工程主管单位监管责任和工程运行单位主体责任，克服松懈麻痹思想，对风险隐患要一抓到底、彻底管控治理，切实保障水利重要基础设施安全和人民群众生命财产安全。
（二）全面加强水利工程建设运行安全管理。各地区各单位要切实履行水利工程建设、运行各个环节的监管责任，强化源头治理和系统治理，加大监督执法力度，及时发现并督促水利生产经营单位解决存在的突出问题。各水利生产经营单位要落实新安全生产法，压紧压实主体责任，建立健全并严格落实全员安全生产责任制，加强日常管理，推动水利工程建设和运行相关制度规范的制订、修订，明确工程建设、维修养护、巡查检查、监测预警、应急处置等方面的具体要求。要加强设施设备尤其是安全设施的管控，提升工程监测预警能力，做到早发现、早报告、早预判、早处置。部属生产经营单位，在加强内部安全管理和监督的同时，还要按照属地原则，主动自觉接受属地政府及其部门的监管，进一步扎实做好安全风险分级管控和隐患排查治理工作。
（三）有效推进安全风险分级管控和隐患排查治理工作。各地区各单位要建立健全安全生产风险查找、研判、预警、防范、处置、责任等全链条管控机制，不断完善危险源辨识、风险评价和分级管控制度，做细做实安全生产状况评价。要扎实开展全行业安全生产专项整治三年行动集中攻坚，组织水利工程建设和运行单位进行常态化隐患排查治理。重点关注下游有重要设施的工程、病险工程、位于地质灾害易发地的工程，高度重视工程设施设备失修失养严重、超负荷使用等情况。要深入分析冬季安全生产形势特点，全面落实水利建设工程冬季施工和水利工程设施预防强降雪、冰冻等灾害性天气以及防范火灾等各项措施，并落实好新冠肺炎疫情防控期间各项安全防范工作。要紧盯元旦、春节等重要节点的安全防范，特别是党的十九届六中全会召开期间，要认真开展隐患排查治理，集中整治违法违规行为。要聚焦苗头性倾向性问题，对发现的重大隐患要挂牌督办、落实责任、验收销号，实行闭环管理，确保排查不走过场，整改不打折扣，防止监督检查中的形式主义、官僚主义。
（四）持续强化警示教育和应急管理工作。各地区各单位要将西沟水库“3·1”漫坝事故作为典型案例开展警示教育，以案说法，教育广大职工增强安全意识，依法履职尽责。要加强对一线从业人员特别是关键岗位职工、新职工、对外委托单位人员的安全教育培训，加快推进水利安全生产标准化建设，提高职工防范风险能力，提升单位本质安全水平。要加强应急管理工作，按照有关规定，严格执行领导干部带班、关键岗位24小时值班和事故信息报告制度，进一步健全水利安全生产预案体系并加强演练，遇到突发事件要及时采取有效措施进行科学应对，防止因处置不力导致损失加大或者发生次生灾害。
水利部办公厅
2021年11月8日
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