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国家卫生计生委办公厅关于协调医疗机构做好异地就医费用核查工作的通知
国卫办基层发〔2016〕55号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，福建省医保办，委预算管理医院：
近期，不法分子利用异地就医假票据骗取新农合基金的案件频发，中央电视台等新闻媒体对此多次进行了深度报道，我委在《国家卫生计生委办公厅关于开展全国新农合基金监管专项督查工作的通知》（国卫办基层函〔2016〕1287号）中对近期出现的几例套骗取新农合基金的典型案例进行了通报。骗保行为造成了基金的损失，损害了广大守法群众的利益，对新农合制度造成了负面影响。各地要高度重视，积极协调辖区内医疗机构配合做好异地就医费用核查，确保新农合基金安全，维护群众切身利益。现将有关事项通知如下：
一、建立联络员制度
各医疗机构要指定部门和人员作为就医费用协查联络员，负责受理异地就医费用核查申请，及时对就诊人员身份、诊疗和收费行为的真实性进行回复。各省份卫生计生行政部门要积极协调指导辖区内医疗机构，特别是接收异地患者较多的医疗机构率先建立异地就医费用协查联络员制度，并将此纳入医疗机构的考核内容。对于不配合或不能及时、准确回复核查申请的医疗机构，省级卫生计生行政部门要加强指导和督促，情节较重的要予以通报。鼓励医疗机构主动通过医院网站开通核查窗口。
各省级卫生计生委要明确相应机构负责核查工作，指定专门人员作为本省份异地就医费用核查协调员，主要职责是：指导和督促辖区内医疗机构建立联络员制度，确保联系方式畅通，督促医疗机构及时回应其他省份的核查申请；在经办机构与医疗机构核查沟通不畅时，负责与其他省份的协调员进行协调沟通。核查量较多的省份，鼓励探索省级协调员定期集中受理和发起协查申请的模式。委托具有资质的商业保险公司经办新农合业务的省份，鼓励利用商业保险公司核查相关信息。
二、加快推进信息化和异地直接结报
由卫生计生部门管理新农合制度的省份，要加快推进省域内医疗机构与省级新农合信息平台的联通，提高省级新农合信息平台与国家新农合信息平台的联通质量，及时上传、下载跨省就医数据。各地可通过国家新农合信息平台分配的账号[1]按照规定字段提交费用核查申请，并及时回复其他省份提交的费用核查申请，协助完成费用核查任务。按照《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》要求，各省份应当在患者出院2周内，将本辖区二级以上医疗机构接诊的外省患者病案首页信息通过省级新农合平台（或区域卫生信息平台）上传至国家新农合信息平台。同时，加快推进跨省就医联网结报试点工作，确保在2017年底前实现跨省转诊住院患者在定点医疗机构就医联网直接结报，减少纸质票据流转环节，杜绝利用异地就医假发票回统筹地区套取城乡居民医疗保险（新农合）基金的行为。
新农合职能已经交由其他部门管理的省份，应当通过所在省份区域卫生信息平台联通国家新农合信息平台，按照要求上传外省患者在本省医疗机构的跨省就医数据。无法实现信息系统联通的省份，可由二级以上医疗机构通过国家新农合信息平台分配的账号将异地就医费用情况上传至国家新农合信息平台，医疗机构上传不及时的，由省级协调员进行督促。前述措施不能覆盖的，省级协调员要指导辖区内医疗机构配合做好人工核查。
三、完善规范转诊和备案制度，加大审核力度
各地要积极建立并完善辖区内参合农民的规范转诊备案制度，对转诊至省外就医的参合患者进行备案，以便于报销时核对检查。要严格按照《新型农村合作医疗跨省就医联网结报转诊流程与信息交换操作规范（试行）》（国卫办基层函〔2016〕900号）进行转诊和备案程序，对于在外务工、探亲、异地急诊等患者，应当自入院次日起5个工作日内，通过电话、网络等方式向参合地新农合管理经办部门报告，办理转诊备案手续。对于不经过合理转诊和备案程序自行赴省外就医的，当地经办机构可不予报销相关费用。
符合条件的参合患者经参合地转诊备案后到省外就医，参合地经办机构应当及时将相关信息传送至省级新农合信息平台和国家新农合信息平台。定点医疗机构根据国家新农合信息平台转诊数据接收住院患者，并在出院结算时为转诊患者提供结报服务。
各级经办机构要对异地就医患者回本地报销的大额票据进行全面复核，对真实性存疑的可暂不予报销，在通过国家新农合信息平台核查或通过医疗机构协查联络员核实后再予以报销。医疗机构不予配合的，经办机构应当及时报告省级协调员沟通解决。
四、加强考核和惩处力度
各省级卫生计生行政部门要将医疗机构跨省就医费用核查工作情况纳入医改考核指标当中，定期将医疗机构配合核查工作情况报送国家卫生计生委备案。医疗机构要将异地费用核查情况作为相关人员的绩效评价指标之一。
对于涉及假票据较多且协助核查不力的医疗机构，我委或省级卫生计生委要进行通报，引起各地经办机构的重视和关注。对于经办机构不主动核查票据造成基金损失的，按规定程序追究有关人员责任。对于骗取新农合基金的个人和医疗机构，要依法依规严肃处理，涉及违法的移交司法机构处理，并通过新闻媒体等形式向社会公布。对于个人出借证件、协助或直接购买假发票骗保的，计入个人诚信档案，并取消其当年报销资格，并根据《关于印发对失信被执行人实施联合惩戒的合作备忘录的通知》（发改财金〔2016〕141号）等相关文件规定，及时通知民政、社保、扶贫等部门，在其申请低保、救助、扶贫、计划生育补助等方面进行重点复核，并依规进行一定的限制和联合惩戒。
五、加强警示和普法教育
根据十二届全国人大常委会第八次会议表决通过的关于刑法第二百六十六条有关规定的解释，明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。各地经办机构要加大宣传力度，加强对参合农民的普法和警示教育，在赴外转诊备案和申请报付两个环节进行法制教育。对申请大额费用报销的参合人员，应当进行口头和书面法制教育和提示，并请参合人员签字确认，明确知晓造假骗保的法律后果，增强参合人员的守法意识，不参与和协助不法分子“骗保”。
各级卫生计生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构等还要加强信息系统安全保护，做好患者信息的安全隐私保护工作。
2016年12月31日前，各省（区、市）卫生计生委要向我委报送省级协调员和医疗机构联络员名单。其中，医疗机构要包括前期上报的联网医疗机构和接收外省住院患者较多的医疗机构，联络员联系电话要确保畅通。各委预算管理医院向所在省级卫生计生委和我委同时报送。
附件：省（区、市）联系人登记表
国家卫生计生委办公厅
2016年12月23日
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