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郑州市基本医疗保险服务质量监督考核暂行办法
郑政办文〔2000〕15号
第一条 根据《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，为加强对定点医疗机构和定点零售药店服务质量的监督和管理，保证定点医疗机构、定点零售药店以比较低廉的费用向参保人员提供比较优质的医疗服务，特制定本暂行办法。
第二条 监督考核的目的：
（一）确保基本医疗保险各项政策规定的正确执行；
（二）确保基本医疗保险基金合理使用、收支平衡；
（三）促进定点医疗机构、定点零售药店服务质量不断提高；
（四）加强基本医疗保险管理部门和定点医疗机构及定点零售药店之间的联系，共同为广大参保人员提供优质服务。
第三条 监督考核的基本内容：
（一）定点医疗机构必须设置基本医疗保险管理机构，定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，并有专人负责；建立相应的内部管理制度；应有与医疗保险经办机构联网运行的计算机设备。
（二）严格执行基本医疗保险的各项规定，如诊疗项目、药品目录等，合理使用医疗服务设施，正确掌握急诊、抢救、住院、"特种病"和"慢性病"诊断、家庭病床设置等标准，规范审批手续。
（三）对参保人员要提供优质服务，做到热情接待，细心诊疗；坚持首诊负责制、会诊制和逐级转诊制，不得以任何理由推诿病人；对急、重、危参保人员要建立"绿色通道"。
（四）对参保人员应因病施治、合理检查、合理用药，不得有重复挂号、二次返院等不规范医疗行为；使用大型设备（彩超、CT、动态心电图、电子胃镜等）检查的阳性率应≥50％ 。
（五）参保人员自付的医疗费用，应首先用郑州市城镇职工基本医疗保险IC卡或现金结清，不得将参保人员自付的医疗费用变通化解成由基本医疗保险统筹基金支付。
（六）严格执行国家物价政策，做到合理收费，收费有据，不得变相加收或分解收费及更名变通收费等。
（七）严格执行卫生、药品监督管理部门制定的诊疗技术和服务规范；有完善的规章制度，确保医疗安全。
（八）定点零售药店凭外配处方按量售药，不得随意加量，也不得因药量少而不配售；对基本医疗保险用药范围内的药品应及时组织药源，保证供给，作到24小时服务，满足参保人员的基本医疗需求；严禁销售假冒伪劣药品。
第四条 劳动保障部门采用参保人员监督和管理部门检查考核相结合，以及不定期抽查和年终考核相结合的方法，对定点医疗机构和定点零售药店进行监督管理；每年年末，对定点医疗机构、定点零售药店的服务质量做出年度综合评定。
（一）医疗保险经办机构在日常审核工作中对发现的问题进行登记归纳，作为经常性监督方式之一。
（二）设立监督电话和投诉信箱，由劳动保障部门负责及时登记调查处理和接待群众来访。对检举、揭发他人违犯基本医疗保险规定的，经查证属实的给予奖励；同时对违犯规定的给予处理。
（三）医疗保险经办机构不定期到定点医疗机构或定点零售药店进行专项抽查。
（四）聘请不少于50名参保人员作为医疗服务质量义务监督员，经常征求他们的意见；每年召开1 ～2 次定点医疗机构、定点零售药店和监督员联席会议，交换意见，并提出改进措施。
（五）每年年末由劳动保障行政部门负责组成基本医疗保险服务质量检查考核组，对定点医疗机构和定点零售药店的服务质量进行考核（服务质量考核标准见附件）
第五条 监督考核评定：
（一）以劳动保障行政部门组织的年度考核为主，结合其他监督检查情况，对各项内容予以记分，总分为100分，85 分以上（含85分）的单位，结算中留存10％的保证金，全额返还，并优先确定为下一年度的定点单位；60～85分者（含60分），保证金返还50％；60分以下为不合格单位，保证金不再返还，年度审验时取消其定点资格。评定结果由劳动保障行政部门予以通报。
（二）对定点医疗机构、定点零售药店出现参保人员医疗中多次发生二级以上责任事故的，取消其定点资格。
（三）对在基本医疗保险服务质量监督考核中存在问题的定点医疗机构和定点零售药店，劳动保障部门可视不同情况给予限期改正、通报批评、取消其定点资格的处分。
第六条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
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