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郑州市城镇居民补充医疗保险办法(试行)
郑政办(2007)2号
各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门,各有关单位:
《郑州市城镇居民补充医疗保险办法(试行)》已经市政府研究同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
二○○七年一月二十九日
郑州市城镇居民补充医疗保险办法(试行)
第一章 总则
第一条 为进一步完善多层次的医疗保障体系,根据国家有关规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 城镇居民补充医疗保险(以下简称居民补充医保)是指对超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由居民补充医保基金给予适当补偿的医疗保险。
第三条 参加居民补充医保的人员,应同时参加城镇居民基本医疗保险。
第二章 补充医疗保险基金筹集与管理
第四条 18周岁以下的城镇居民及全日制在校大中专学生的缴费标准为每人每年10元,18周岁及以上的城镇居民缴费标准为每人每年30元。
第五条 全日制在校大中专学生补充医疗保险费以学校为单位缴纳,其他人员以家庭为单位缴纳。居民补充医保费每年缴纳一次,缴费时间为11月20日前,缴费地点为市医疗保险机构委托的金融机构。
第六条 参保居民缴纳的居民补充医保费全部计入补充医疗保险基金。
第七条 居民补充医保可由市医疗保险经办机构直接经办,也可委托商业保险公司承办。
居民补充医保由市医疗保险经办机构直接经办的,居民补充医保基金纳入财政专户管理;委托商业保险公司承办的,市医疗保险经办机构作为参加居民补充医保的团体投保人,向商业保险公司投保,并签订协议,明确双方的权利、义务和责任,居民补充医保基金由商业保险公司管理。
第三章 补充医疗保险待遇
第八条 参保居民发生的超过城镇居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上符合规定的医疗费用,居民补充医保基金按照下列规定支付:
(一)一类定点医疗机构,补充医疗保险基金支付60%;
(二)二类定点医疗机构,补充医疗保险基金支付55%。
(三)三类定点医疗机构,补充医疗保险基金支付50%。
第九条 在一个自然年度内,居民补充医保累计最高支付限额为35000元(包括住院和门诊规定病种医疗费用)。
新参保居民按半年缴费的,缴费标准和最高支付限额减半。
第十条 参保居民的门诊医疗费用居民补充医保基金不予支付(城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗费除外)。
第十一条 居民补充医保执行城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的相关规定,超出目录范围发生的医疗费用居民补充医保基金不予支付。
第十二条 按时足额缴纳居民补充医保费的新参保人员,享受居民补充医保待遇的等待期为3个月,等待期从居民补充医保生效的首月开始计算。等待期内发生的医疗费用居民补充医保基金不予支付。
第十三条 参保居民应当按时足额缴纳居民补充医保费,逾期不缴纳的,停止居民补充医保待遇;在3个月内补足欠费的,从补足欠费次月起恢复居民补充医保待遇,欠费期间发生的医疗费用居民补充医保基金不予支付;逾期3个月仍未缴纳的,视为自动退出居民补充医保,再次要求参加的,按新参保人员重新办理手续。
第十四条 居民补充医保的保险年度按自然年度计算。
参保居民跨年度住院治疗的,应在当年12月31日结清医疗费用,当年保险责任终止。次年从城镇居民基本医疗保险开始重新计算待遇。
第十五条 进入居民补充医保范围的医疗费用,先由被保险人垫付,治疗终结后,由本人或受委托人向居民补充医保经办机构申请补偿。
申请补偿,应当提供下列材料:
(一)市医疗保险经办机构出具的《郑州市城镇居民补充医疗保险通知单》;
(二)原始发票、住院费用汇总明细单及出院证明;在本市非定点医疗机构急诊住院,还应提供病历、医嘱和出院小结复印件;
(三)参保居民或者受委托人的身份证原件及复印件;
(四)与治疗有关的其他证明材料。
第十六条 居民补充医保经办机构应及时对申请材料和医疗费用进行审核,将应由居民补充医保基金补偿的医疗费用支付给参保居民。
第四章 附 则
第十七条 居民补充医保的缴费标准、支付标准和最高支付限额等需要调整的,由市劳动保障部门根据本市社会经济发展和居民补充医保基金运行情况等提出调整意见,报市人民政府批准后执行。
第十八条 居民补充医保先行在金水区试点,逐步在全市行政区域内推广。
第十九条 县(市)居民补充医保可以参照本办法执行。
第二十条 本办法自发布之日起施行。
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