郑劳社医疗(2008)4号 关于印发《全日制在校大中专学生参加郑州市城镇居民基本医疗保险门诊医疗费统筹实施办法》的通知

关于印发《全日制在校大中专学生参加郑州市城镇居民基本医疗保险门诊医疗费统筹实施办法》的通知

郑劳社医疗(2008)4号

驻郑各大中专院校：
   
现将《全日制在校大中专学生参加郑州市城镇居民基本医疗保险门诊医疗费统筹实施办法》印发给你们，请遵照执行。
 

郑州市劳动和社会保障局 
郑 州 市 财 政 局
二○○八年九月二十三日

全日制在校大中专学生参加郑州市城镇居民基本医疗保险门诊医疗费统筹实施办法

第一条  为完善我市基本医疗保险制度，减轻全日制在校大中专学生门诊医疗负担，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政〔2007〕68号）、《郑州市人民政府关于印发郑州市城镇居民基本医疗保险办法(试行)的通知》（郑政[2007]4号）和《郑州市人民政府关于印发〈郑州市城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险补充规定（试行）〉的通知》（郑政[2008]18号），制定本办法。
   
第二条  参加郑州市城镇居民基本医疗保险的全日制在校大中专学生，其住院和门诊规定病种医疗保险待遇按有关规定执行，门诊医疗保险待遇按本办法执行。
   
第三条  参加郑州市城镇居民基本医疗保险的大中专学生，不设立个人帐户，建立门诊医疗费统筹制度，即按照大中专院校参加郑州市城镇居民基本医疗保险的学生人数和一定标准，设立学生门诊医疗费统筹基金，统一使用，学生在本校医院（校医务室）或者门诊定点医疗机构门诊就医时，由门诊医疗费统筹基金按一定比例支付学生门诊医疗费的制度。
   
第四条  门诊医疗费统筹标准平均每人每年20元， 郑州市医疗保险经办机构按学校实际参保人数和缴纳医疗保险费情况，核算每所学校全年的门诊医疗费统筹基金总额，将门诊医疗费统筹基金拨给学校，由学校统一管理，包干使用。
   
第五条  门诊医疗费统筹基金用于支付参保大中专学生在校医院（校医务室）或者门诊定点医疗机构的门诊医疗费（含意外伤害），学校要遵循专款专用的原则，不得挪作他用。
   
第六条  参保大中专学生就医实行学校医院（校医务室）首诊制，即参保大中专学生就医应当首先在本校医院就诊。确需转诊的，由本人提出申请，学校医院办理转诊手续。
   
没有校医院（校医务室）的大中专学校，由学校就近选择一家郑州市城镇基本医疗保险定点医疗机构，作为本校学生的门诊定点医疗机构，学校要与该定点医疗机构签订协议，明确双方的权利义务，并及时将市医疗保险经办机构拨付的门诊医疗费统筹基金全额转拨给门诊定点医疗机构。参保大中专学生就医应当首先在门诊定点医疗机构就医。确需转诊的，由本人提出申请，门诊定点医疗机构办理转诊手续。
   
第七条  参保大中专学生在本校医院（校医务室）或者门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费由门诊医疗费统筹基金和参保学生按比例分担。统筹基金的具体支付比例和最高支付限额由各学校确定；在门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费的支付比例，由学校和门诊定点医疗机构协商确定。统筹基金的支付比例和最高支付限额确定后一个月内报市医疗保险经办机构备案，一个年度内不得变更，次年可以调整。
   
参保大中专学生在其他医疗机构发生的门诊医疗费（门诊规定病种除外）由个人负担。
   
第八条  学校医院（校医务室）或者门诊定点医疗机构要坚持因病施治的原则，合理检查，合理用药。
   
第九条  学校于次年初向市医疗保险经办机构报送参保大中专学生上年度门诊医疗费和统筹基金支出情况，市医疗保险经办机构与学校结算上年度门诊医疗费统筹基金。门诊医疗费统筹基金支出总额超过标准的不补。节余额在全年标准10%以内的，由学校结转下年度继续使用；超过10%以上部分，用于冲减次年应拨付的门诊医疗费统筹基金。
   
第十条  各大中专学校要明确负责学生医疗保险工作的具体管理部门，建立相关部门协调机制，做好学生参保、就医管理和门诊医疗费统筹管理等工作。
   
第十一条  劳动保障行政部门、财政部门、教育部门、卫生部门组成监督考核委员会，对学校医院（校医务室）或者门诊定点医疗机构的医疗服务情况进行监督考核。
   
审计部门对门诊医疗费统筹基金的使用情况进行审计监督。
   
第十二条  学校医院要逐步与郑州市社会医疗保险经办机构联网，将学生的门诊及住院医疗费通过计算机网络实时传输到郑州市医疗保险经办机构。
   
第十三条  学校医院（校医务室）或门诊定点医疗机构及其工作人员弄虚作假，挪用、骗取城镇居民医疗保险基金的，由市劳动保障行政部门责令退还；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
   
第十四条  参保大中专学生弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，暂停其医疗保险待遇，发生的医疗费用不予支付，已经支付的，予以追回;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
   
第十五条  劳动保障行政部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保人员合法权益，或者造成居民医疗保险基金流失的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
   
第十六条  本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
   
第十七条  本办法自二○○八年七月一日起施行。
 
 

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