豫政办〔2015〕111号《河南省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》

河南省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见

豫政办〔2015〕111号

 
各市、县人民政府,省人民政府各部门:

为贯彻落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发〔2014〕50号),加快推进我省商业健康保险发展,经省政府同意,提出如下实施意见,请结合实际,认真贯彻落实。

一、总体要求

(一)指导思想。深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神,充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势,扩大健康保险产品供给,丰富健康保险服务,使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。

(二)基本原则。

——以人为本,保障供给。把提升人民群众健康素质和保障水平作为发展商业健康保险的根本出发点和落脚点,充分发挥商业健康保险在满足多样化健康保障和服务需求方面的作用,建设结构合理、高效运行的多层次医疗保障体系。

——政府引导,市场驱动。强化政府制度建设、政策规划和市场监管等职责,通过政策引导,发挥市场在资源配置中的决定性作用,促进商业保险机构不断增加健康保障供给,提高服务质量和效率。

——改革创新,协同发展。深化商业健康保险体制机制改革,运用现代科技,创新管理服务,拓宽服务领域,延长服务链条,推进健康保险同医疗服务、健康管理与促进等相关产业融合发展。

(三)发展目标。到2020年,基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业,商业健康保险运行机制较为完善,服务能力明显提升,服务领域更加广泛,投保人数大幅增加,商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高,商业健康保险同医疗服务、健康管理与促进等产业进一步融合发展,成为多层次医疗保障体系的重要支柱。

二、主要任务

(一)提升商业健康保险保障能力。丰富商业健康保险产品。商业保险机构要根据城乡居民多元化、多层次市场需求开发医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险等差异化健康保险产品;发展与基本医保有机衔接、相互补充的商业健康保险产品,包括针对基本医保不予报销费用,针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务,以及针对中医药养生保健和治未病等服务的健康保险产品;发展与健康管理服务相关的健康保险产品,提供多样化、全生命周期的健康管理服务,降低健康风险,减少疾病损失;发展满足不同人群需求的健康养老产品,实现预防、医疗、护理、康复、养老等有机结合。

扩大商业健康保险覆盖面。鼓励企业和个人通过参加商业健康保险解决基本医保之外的医疗保障需求问题。支持焦作等地积极探索利用商业健康保险机制提高困难群众医疗救助水平。进一步完善医疗纠纷第三方协调处理机制,加快发展医疗责任保险、医疗意外保险,发展多种形式的医疗执业保险,分担医疗执业风险,促进医疗纠纷化解,保障医患双方合法权益,推动建立平等和谐医患关系。积极支持基层医疗机构、村卫生室、其他非公立医疗机构、医师个人购买医疗责任保险。

(二)充分发挥商业健康保险服务功能作用。切实做好城乡居民大病保险工作。加强对大病保险的运行监管,建立健全资金管理、考核评价、信息管理、风险调节等配套政策,完善补偿方案,提高运行效率和服务水平,体现省级统筹优势。稳步提高城乡居民大病保险筹资和保障水平。促进大病保险与基本医保和医疗救助有效衔接,实现信息系统互联互通,提供“一站式”服务。坚持收支平衡、保本微利原则,合理确定结余率和盈利率控制标准,严格落实独立核算要求,加强成本管控,保障大病保险制度可持续发展。

促进商业健康保险与基本医保深度合作。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务中,充分发挥商业保险机构在医疗行为监督、医疗费用控制、参保人健康管理等方面的作用。可通过协议委托等方式,授权保险机构开展就医行为调查、诊疗方案评价,参与医保补偿方案设计,增强对医疗费用的控制能力。加大政府购买服务力度,按照管办分开、政事分开要求,引入竞争机制,通过招标等方式,委托有资质的商业保险机构参与各类医保经办服务,降低运行成本,提升管理效率和服务质量。规范经办服务协议,合理确定经办费用,加强经办业务考核监督,建立激励和约束相结合的管理、评价机制。支持郑州、洛阳、新乡等地探索和完善大病保险与基本医保、医疗救助一体化管理机制。

推动商业保险机构参与健康服务业资源整合。支持商业保险机构以出资新建等方式设立医疗、社区养老、健康体检等服务机构,承接商业保险有关服务。积极探索保险资金参与我省公立医院改革的有效方式。创新商业保险机构与医疗、体检、护理等服务机构合作模式,以多种形式促进健康服务业发展。

(三)提升商业健康保险经营管理水平。加强内部管理,促进专业化发展。完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。完善健康保险组织架构,形成相对独立的健康保险架构体系、核算体系。加强人才队伍建设,加快培养一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才队伍。建立完善健康保险专业信息系统,逐步推进商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统必要的信息共享。

加强市场监管,提升服务水平。加大监督检查力度,强化销售、承保、理赔服务等环节监管,严肃查处不按合同赔付、销售误导等行为,规范商业健康保险市场秩序。完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务监管制度,加大对泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为的处罚力度。商业保险机构要适应新形势要求,不断创新服务方式,优化服务流程,精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作。发挥统一法人管理和机构网络优势,积极开展异地核查、异地结算、即时结报等服务,确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。

完善市场体系,促进合理竞争。积极引进国内外社会资本来我省投资设立专业健康保险公司及相关服务机构。2020年前,我省力争设立1家以商业健康保险为主营业务的人身险法人机构,引进保险资金设立1家以上健康保险相关服务机构,为健康服务业发展提供更好支撑。

三、组织实施

(一)加强组织领导和部门协同。各地、各有关部门要提高认识,统筹谋划,将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署,在省、省辖市、县(市、区)深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下,加强沟通配合,完善政策,创新机制,协调解决商业健康保险发展中的重大问题。有关部门要根据本意见要求,及时制定配套措施。

(二)完善支持政策。各地要统筹健康服务业发展需要,加强对具有社会公益性的商业健康保险及相关服务用地保障工作。在规划、执照审批、医保定点资格等方面,对保险资金投资医疗服务机构给予支持。落实补充医疗保险和补充养老保险税收优惠政策,企业根据国家有关规定为员工支付的补充医疗、补充养老保险费,按规定享受企业所得税税前扣除政策。各地社会治安综合治理部门要将利用保险机制加强社会治安综合治理工作情况纳入考核指标体系,进一步发挥商业保险作用,加强社会治安综合治理。

(三)营造良好社会氛围。大力普及商业健康保险知识,增强人民群众的健康保险意识。以商业健康保险满足人民群众非基本医疗卫生服务需求为重点,加大宣传力度,积极推广成功经验。完善商业健康保险信息公开渠道和机制,建立社会多方参与的监督制度,自觉接受社会监督。加强行业自律,倡导公平竞争与合作,共同营造发展商业健康保险的良好氛围。

 

河南省人民政府办公厅

2015年8月25日
 

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