您当前的位置：黔党发〔2020〕26号《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》
中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见
黔党发〔2020〕26号
为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，结合我省实际，提出如下实施意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党中央、国务院决策部署，坚持以人民健康为中心，着力夯实贵州医疗保障改革发展的基础条件，发挥医保基础性、引导性作用，实行医保、医疗、医药“三医联动”，增强医疗保障的公平性、协调性，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。到2025年，待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制取得新突破，医保公共管理服务能力全面提升，医药服务供给质量取得新进展。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系，实现医保公平性和可及性更强、医药服务质量更高、医疗行为更加规范、医保基金更可持续。
二、完善公平适度的待遇保障机制
（一）完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。建立健全门诊统筹制度，改革职工基本医疗保险个人账户，增强门诊共济保障能力。合理设置不同级别医疗机构报销比例，注重对基层医疗机构进行倾斜。落实国家待遇清单制度，规范决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。
（二）健全医疗救助制度。建立多部门联动的医疗救助对象及时精准识别机制，规范和统一救助范围。资助重点救助对象参保缴费，完善医疗费用医疗救助政策，增强医疗救助托底保障功能。扩大“一站式”结算范围，优化依申请救助程序，切实提高救助效率。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，实现与乡村振兴战略政策有效衔接。完善医疗救助基金管理办法，将医疗救助基金纳入医疗保障基金财政专户，实行分账核算、专项管理、专款专用。
（三）完善重大疫情医疗救治费用保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，实施重大疫情医疗保障基金应急预拨，确保先救治、后收费。探索临时取消相关药品、耗材和诊疗项目限定条件，临时取消异地就医备案手续和待遇调减规定。探索特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制条款。调整传染病救治诊疗项目医疗服务价格和支付标准。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
（四）促进多层次医疗保障体系发展。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，重点提高重特大疾病保障水平，促进与基本医疗保险制度的互补衔接。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，在符合相关法律法规和监管规定的前提下，发展与基本医疗保险相衔接的普惠式商业补充医疗保险产品。用足用好商业健康保险个人所得税政策，适时研究扩大个人税收优惠型健康保险产品覆盖面。加强商业保险机构市场行为监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，开展医疗救助专项募捐，实施“善行贵州”系列医疗救助慈善项目，支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。
三、健全稳健可持续的筹资运行机制
（五）完善筹资机制。职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费政策。进一步规范缴费基数，合理确定费率，实行动态调整。健全城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助筹资机制。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。建立医疗救助稳定筹资机制，拓宽医疗救助筹资渠道，加强财政对医疗救助投入。
（六）巩固提高统筹层次。探索推进市州级以下医疗保障部门垂直管理，在2023年前选择1—2个市州开展试点，并根据试点情况适时推广。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，在推进政策、信息系统、公共服务全省统一的基础上，适时探索推进省级统筹。加快推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，落实市、县两级政府对医疗救助资金的筹集责任，统一政策、资金管理和经办服务，力争在2022年底前实现医疗救助市州级统筹管理。
（七）加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，构建基金预算管理体系，全面实施预算绩效管理。健全基金运行风险评估和预警机制，引入社会力量，开展基金中长期精算，实现基金预算、测算、评估、预警一体化。探索开展跨区域基金预算试点。
四、建立管用高效的医保支付机制
（八）建立健全医保目录动态调整机制。严格执行国家医保药品目录，规范诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材的准入退出机制。探索建立医用耗材医保支付标准管理机制。探索建立谈判机制，适时开展省级权限范围内医保准入和支付标准谈判。支持符合规定的“互联网+”医疗服务发展，在优先保障门诊慢特病等复诊续方需求基础上，稳步拓展医保支付范围，做好医保支付政策衔接。
（九）完善医保协议管理。完善医药机构定点申请、专业评估、协商谈判的要件和程序。推行全省统一的协议管理办法及文本。明确“互联网+”医疗服务协议管理范围，鼓励将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构纳入医保定点范围。建立健全跨区域就医医保协议管理委托机制。强化定点医药机构履行协议考核，突出行为规范、服务质量和费用控制考核，完善退出机制。
（十）持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算管理办法，推动点数法和区域总额预算相结合。健全多元复合式医保支付方式，推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，有序推进按疾病诊断相关分组付费试点和基于大数据的病种分值付费试点。推进中医适宜技术按病种付费。将符合条件的日间手术和日间治疗纳入医保支付范围。探索适宜的付费方式，激励药学人员在促进合理用药等方面发挥积极作用。探索医疗服务与药品分开支付。科学合理探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定根据历年医院医保资金使用情况，向医疗机构预付部分医保资金。
五、健全严密有力的基金监管机制
（十一）改革医保基金监管体制机制。建立基金监管工作联席会议制度，压实市、县党委政府的基金监管责任，完善跨部门协同监管。完善经办机构内控机制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。探索建立专业化基金监管机构，持续推进基金监管队伍专业化、标准化、规范化建设。鼓励引入信息技术、会计、审计、商业保险等第三方机构力量参与基金监管。建立社会监督员制度。
（十二）创新基金监管方式。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，推动监督检查常态化。加强大数据应用，提升医保智能监控能力，强化事前、事中监管。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。完善欺诈骗保举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管。
（十三）依法打击欺诈骗保。完善我省医保基金监管政策体系，推动基金监管行政执法规范化建设。推进医疗保障信用体系建设，到2025年底前基本建立医药机构、医务人员和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，建立守信联合激励、失信联合惩戒机制。加强部门联合执法，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。加大违法违规行为的曝光力度。
六、协同推进“三医联动”改革
（十四）深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。持续做好国家集中采购中选药品、医用耗材等产品在我省落地采购。积极组织参与区域性联盟采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台。系统集成守信承诺、信用评级、分级处置、信用修复等机制，建立权责对等、协调联动的医药价格和招采信用评价制度。开展全省网上药品、医用耗材货款集中结算，推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。
（十五）完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入制度，简化流程，加快审核新增医疗服务价格项目。建立价格动态调整机制，设置价格调整启动和评估触发条件，以体现医务人员技术劳务价值为重点，优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息监测与披露机制，完善价格函询、约谈制度。加强药品价格异常监测预警，强化药品价格常态化监管。
（十六）增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，规范“互联网＋医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院（含保健机构）医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科（含新生儿科）、妇女儿童保健、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。
（十七）促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。按照“两个允许”的要求，推进公立医院薪酬制度改革，完善薪酬总量核定、内部绩效考核和薪酬分配办法，不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩。
七、优化医疗保障公共管理服务
（十八）优化医疗保障公共服务。全面实施医疗保障公共服务标准化规范化工程，建设多渠道一体化的医疗保障公共服务体系，实现全省跨地区的医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。建立统一的医疗保障服务热线。加速推进医疗保障移动互联网应用，着力扩大网上服务事项范围，普及服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。
（十九）高起点推进标准化和信息化建设。统一医疗保障业务标准和技术标准，加快推进医疗保障信息系统建设，实施全省医疗保障信息化提升工程建设。加强部门间数据有序共享，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，以“互联网+医保”为抓手，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。
（二十）加强经办能力建设。构建全省统一的医疗保障经办管理体系，重点补齐县、乡两级医疗保障公共服务短板，着力夯实乡级医疗保障服务能力，实现省、市、县、乡、村全覆盖。加强经办服务队伍建设，根据参保人数、服务量、服务半径等，合理配置经办人员。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。
（二十一）探索医保治理新格局。推进医疗保障经办机构法人治理，鼓励商业保险机构和社会组织等社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。探索建立跨区域医保管理协作机制，提升公共服务和基金监管效能。建立医保专家库，提供高质量决策支持和技术支撑。
八、保障措施
（二十二）加强组织领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革纳入党政工作重要议事日程，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。严格按照统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可行的政策措施。将落实医疗保障制度改革作为保障和改善民生的重点工作任务，创造良好工作条件，确保改革目标如期实现。
（二十三）强化协同配合。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。省医疗保障局负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题。各有关部门按照职责配合做好改革相关事宜。
（二十四）做好宣传引导。各地各有关部门要采取多种形式，加强医疗保障制度改革宣传解读，积极回应社会关切，凝聚社会共识，营造医疗保障制度改革良好氛围。要做好舆情研判，通过舆论宣传引导合理预期。遇有重大情况，及时按程序请示报告。
扫描二维码 关注我们
打印
关闭