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中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见
湘发〔2021〕3号
为着力解决我省医疗保障发展不平衡不充分的问题，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，现就深化我省医疗保障制度改革提出如下实施意见。
一、完善公平适度的待遇保障机制
(一)健全基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，按规定合理设置不同级别医疗机构住院起付标准和报销比例。根据基金支撑能力，按规定稳步提高基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例和统筹基金年度最高支付限额。全面推行城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹。按规定改进职工基本医疗保险个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障功能。
(二)严格落实医疗保障待遇清单制度。按照国家医疗保障待遇清单制度要求，规范各级政府决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行国家医疗保障基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。
(三)健全统一规范的医疗救助制度。制定湖南省医疗救助办法。推动跨部门、多层次信息共享，及时精准识别救助对象。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。实施住院医疗救助，规范门诊医疗救助，合理确定救助标准，按规定提高年度救助限额。完善重特大疾病医疗救助政策，增强医疗救助托底保障功能。降低医疗成本，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例，严格控制政策范围外自付费用比例，减轻就医费用负担。落实农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费政策。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，做好医保扶贫政策与乡村振兴战略政策衔接。
(四)完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，及时启动医保基金应急拨付，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。落实国家关于特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，按规定有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金，按规定提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
(五)加快完善多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重制度综合保障、梯次减负功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。进一步完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。推动商业健康保险加快发展，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。落实国家罕见病、地方病用药保障政策。
二、健全稳健可持续的筹资运行机制
(六)完善筹资分担和调整机制。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。进一步规范缴费基数政策。落实基本医疗保险基准费率制度，按规定合理确定费率，建立费率动态调整机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强各级财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道，医疗救助地方支出责任由省与市、县财政按规定共同承担。
(七)加强和改进基本医疗保险参保缴费。深入实施全民参保计划。建立完善相关部门数据共享交换机制，加强人员信息比对和共享。有序清理重复参保，做好跨制度参保的待遇衔接。完善个人参保缴费服务机制。加强基金征缴，做到应缴尽缴。
(八)巩固提高医疗保险统筹层次。全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。适时推进省级统筹。
(九)加强基金预算管理和风险预警。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，实施预算绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制。加强基金运行监测分析、风险评估和预警。
三、建立管用高效的医保支付机制
(十)加强医保目录管理。严格执行国家医保药品目录，落实国家医保药品目录动态调整、医保准入谈判结果，执行统一的医保支付标准。按照国家要求，在2022年年底前将我省原调增的乙类药品全部调出。按照调整权限和规定程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围。规范执行诊疗项目、医疗服务设施支付范围及标准。
(十一)创新医保协议管理。规范全省基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合医保定点条件的医药机构纳入协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善定点医药机构履行协议考核办法和退出机制。
(十二)深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，科学制定总额预算。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务，支持特色中药服务和院内制剂的使用。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。探索医保预付周转金制度，有条件的地方医保经办机构可按协议约定向定点医疗机构预付部分医保资金。开展医保付费效能评估，促进定点医疗机构积极提供合理、必要的基本医疗服务。
四、健全严密有力的基金监管机制
(十三)改革完善医保基金监管体制。贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)，加强医保基金监管能力建设，健全医保基金监管体制机制。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，完善医保基金内部审计制度。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。落实医疗卫生行业综合监管机制，实施跨部门协同监管，形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费。
(十四)创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，推行“双随机、一公开”监管，完善多形式检查制度。建立智能监控制度，充分利用现代信息科技，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。实施基金运行全过程绩效管理。建立社会监督员制度。落实欺诈骗保举报奖励制度。
(十五)依法追究欺诈骗保行为责任。适时修订《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，进一步规范监管权限、程序、处罚裁量权基准等。建立医疗保障信用体系，制定湖南省医疗保障信用管理办法，有效对接社会信用体系建设，依法依规推行守信联合激励和失信联合惩戒。建立医保基金监管协调机制，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，严厉打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。
五、协同推进医药服务供给侧改革
(十六)积极推进药品、医用耗材集中带量采购和使用。按照招采合一、量价挂钩、促进市场竞争等原则，实施全省药品、医用耗材集中带量采购，建立常态化、规范化运行机制。以医保支付为基础，完善集招标、采购、交易、结算、监督为一体的省医药集中采购平台。积极参与区域性、全国性联盟采购，全面落实国家组织药品、医用耗材集中采购中标结果。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。
(十七)完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善药品、医用耗材挂网采购政策，治理药品、高值医用耗材价格虚高。加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。逐步理顺医疗服务比价关系，降低虚高的检查检验和大型医用设备检查治疗项目价格，逐步提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。建立药品、医用耗材价格供应异常变动监测预警机制，监测医药价格信息，开展药品价格和招采信用评价。
(十八)增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板，完善全科医生培养与使用激励机制，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。加强公立医院大型医用设备配置和使用管理。大力推进紧密型医联体建设，发展远程医疗服务，推动优质医疗资源下沉基层。全面推行乡村卫生服务一体化管理和家庭医生签约服务。通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。落实国家、省、市、县四级短缺药品监测预警机制和国家、省两级应对机制。
(十九)促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度。落实医疗质量安全核心制度，强化诊疗合理性评价。完善临床用药监测、评价、超常预警和重点监控药品管理制度，建立不合理用药公示和约谈制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，提高医疗服务水平，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与财政补助、医保基金支付、薪酬总量等挂钩。完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。
六、优化医疗保障公共管理服务
(二十)优化医疗保障公共服务。完善经办管理和公共服务体系，大力推进医疗保障公共服务标准化、规范化，实现全省范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。建立全省统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单制度，加快推进服务事项网上办理。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，进一步优化异地就医直接结算服务，扩大跨省定点医疗机构覆盖范围。深化全省医疗保障系统作风建设，建立统一的医疗保障服务热线。
(二十一)高质量推进医保信息化建设。按照医疗保障业务标准和技术标准，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现与全国医疗保障信息系统互联互通。大力推广医保电子凭证，积极推进“互联网+医保”服务。强化信息化技术支撑，推进医疗保障公共服务均等可及。
(二十二)加强医疗保障经办能力建设。构建统一的医疗保障经办管理服务体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡、村五级全覆盖。加强经办服务队伍建设，加强医疗保障公共管理服务能力配置，结合参保人数、服务量等因素，合理确定经办人员力量。各级政府要合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。
(二十三)持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。建立医疗保障重大政策专家咨询、社会听证和法律顾问服务工作制度，发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。
七、强化组织保障
各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。各地各有关部门要严格按照党中央、国务院和省委、省政府的统一部署，健全工作机制，将医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，确保改革目标如期实现。建立部门协调机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。改革过程中遇到重大情况，要及时向省委、省政府请示报告。
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