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《贵州省医疗保障局等九部门印发〈关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见〉的通知》
黔医保发〔2021〕42号
各市（自治州）人民政府，省各有关部门：
经省人民政府同意，现将《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
贵州省医疗保障局
贵州省卫生健康委员会
贵州省发展和改革委员会
贵州省公安厅
贵州省司法厅
贵州省财政厅
贵州省人力资源和社会保障厅
贵州省市场监督管理局
贵州省中医药管理局
2021年5月24日
关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见
为加快推进我省医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，全面提升医保基金监管能力，严守医保基金安全红线，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）精神，制定本实施意见。
一、主要目标
2023年，基本建成与本省医疗保障制度体系相匹配、与医疗保障水平相适应的基金监管制度体系和执法体系。
2025年，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推进我省医疗保障事业健康可持续发展。
二、重点任务
（一）明确监管责任。
1.加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，加强医疗保障部门、定点医药机构基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。加强对公立定点医药机构领导班子特别是主要负责人的监督，完善相应的监督约束机制，在履行政治责任、基金监管责任等方面加大监督考核与执纪问责力度。推进社会办医药机构党组织建设，坚持党的建设与医保监管同步推进。（省医保局、省卫生健康委、省中医药管理局按各自职责分别牵头；责任单位：各市（州）人民政府）
2.强化政府监管。充分发挥政府在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。压实市（州）政府属地监管责任，制定部门权责清单，明确医保基金监管职责。建立由医疗保障部门牵头，卫生健康、公安、财政、市场监管、药品监管等有关部门参加的医保基金监管联席会议制度，统筹协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作。落实相关部门协同监管责任，实施联合监管、联合惩戒。（牵头单位：省医保局；责任单位：省卫生健康委、省公安厅、省财政厅、省市场监管局、省药品监管局、省中医药管理局，各市（州）人民政府）
3.推进行业自律管理。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。鼓励医药卫生行业组织制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。推动定点医药机构对本单位医疗服务质量和医保基金安全等承担主体责任。健全定点医药机构内部医保管理制度，完善岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度。全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠机制。实行医保工作院长负责制，强化办医主体对医疗机构依法使用医保基金的管理责任。（省卫生健康委、省医保局、省中医药管理局、省药品监管局按各自职责分别牵头；责任单位：各市（州）人民政府）
（二）推进监管制度体系改革。
4.建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等检查制度。对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。规范执法权限、程序和处罚标准，最大限度减少自由裁量权。建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。（牵头单位：省医保局；责任单位：省市场监管局、省财政厅，各市（州）人民政府）
5.建立智能监控制度。建立全省集中统一的医保智能监控信息系统，加强大数据应用和部门间信息交换与共享，实现医保数据“聚通用”和医保信息管理系统与定点医药机构信息管理系统互联互通。建立事前提醒预防、事中监督控制、事后核查追责的全流程监管体系，促进定点医药机构强化人员管理，规范服务行为。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，逐步建立全省统一的智能监控规则，提升智能监控效能。实施场景监控，推广视频监控、生物特征识别等技术应用。开展药品、医用耗材进销存实时管理。严格落实异地就医管理相关规定，推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。（牵头单位：省医保局；责任单位：省卫生健康委、省中医药管理局、省药品监管局，各市（州）人民政府）
6.落实举报奖励制度。各统筹地区医疗保障和财政部门要严格落实医保违法违规违约行为举报奖励制度，将奖励资金纳入同级政府预算，依照相关规定对举报人予以奖励。规范基金监管投诉举报工作流程，依法依规处理投诉举报线索。加强隐私保护，切实保障举报人、参保人和定点医药机构的信息安全。开设医保咨询投诉举报专线，建立专线服务平台，畅通投诉举报渠道，促进社会各方积极参与监督。（省医保局、省财政厅按各自职责分别牵头；责任单位：各市（州）人民政府）
7.建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度，定点医药机构每年向医疗保障部门报告药品、医用耗材进销存，医疗服务项目开展情况及财务信息等情况，并对其真实性和完整性负责。建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，将名单纳入全国信用信息共享平台（贵州），并通过官方网站向社会公开。依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（牵头单位：省医保局；责任单位：省发展改革委、省卫生健康委、省市场监管局、省中医药管理局，各市（州）人民政府）
8.建立综合监管制度。适应医保管理服务特点，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。因地制宜划分网格，推行医保基金监管网格化管理，并与医疗卫生行业网格化管理、城乡社区网格化服务管理有机结合，合理配置监管协管力量。推进综合监管结果协同运用，将监管结果与定点医药机构的等级评审、定点协议管理以及医务人员的职称评审、职务晋升、评先评优、绩效工资分配等挂钩。对查实的欺诈骗保行为，相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，规范案件移送、协查的标准和程序，做好涉嫌犯罪案件的移交和查处工作。（省医保局、省卫生健康委、省公安厅、省人力资源社会保障厅、省药品监管局、省中医药管理局按各自职责分别牵头；责任单位：各市（州）人民政府）
9.完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，强化定点医疗机构医疗费用数据的归集和分析。医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余等情况，公开定点医药机构医保费用、次（人）均费用、医保目录内药品诊疗项目使用比例等信息，主动接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。健全医保基金监管重大案情曝光机制，推进案情曝光常态化。加强舆情监测和处置，充分发挥媒体监督作用，适时邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，及时发布打击欺诈骗保成果及典型案件。（牵头单位：省医保局；责任单位：省卫生健康委、省中医药管理局，各市（州）人民政府）
（三）完善保障措施。
10.强化医保基金监管法治及规范保障。制定贵州省医保基金使用监督管理实施办法及配套政策措施。进一步规范医保基金监管行政执法，建立健全医保行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。完善定点医药机构协议管理制度，根据定点医药机构服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，实施定点医药机构动态分级管理，将医保基金合理使用作为管理的重要内容，实行动态分级管理评价结果与定点医药机构履行协议约定保证金预留比例、年终考核等挂钩。建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（牵头单位：省医保局；责任单位：省卫生健康委、省司法厅、省中医药管理局，各市（州）人民政府）
11.加强医保基金监督检查能力保障。加强医保基金监督检查能力建设，建立健全医保基金监管执法体系，推进医保监督执法机构规范化和执法装备标准化建设，加强人员力量，强化技术手段和行政执法培训。加强医保基金监管专家咨询制度建设。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，切实加强工作衔接。行政监管负责依法查处医疗保障领域违法违规行为和医保信用评价体系制度建设及结果应用等工作，经办稽核负责日常协议管理、费用监控、稽查审核等工作。建立健全经办机构内部控制制度，规范经办业务和基金财务管理，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。加大各级财政资金保障力度，完善依法履职所需的业务用房、执法车辆、设备购置、信息化建设以及监管经费等保障。通过政府购买服务的方式，引入第三方力量参与医保基金监管。保障定点医疗机构配备医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施，切实加强医保科室能力建设。（省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省中医药管理局按各自职责分别牵头；责任单位：各市（州）人民政府）
12.统筹推进相关医疗保障制度改革。深入推进医保支付方式分类改革。大力推进大数据应用，在总额预算下，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。开展按疾病诊断相关分组（DRG）、基于大数据的病种分值（DIP）付费试点。探索符合中医药服务特点的支付方式。针对不同医疗服务特点，实施按病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费。加强基金预算管理和风险预警，实施预算绩效管理，坚决守住不发生系统性风险底线。落实医疗保障待遇清单管理制度，规范政府决策权限。实施公平适度保障，避免过度保障和保障不足。严格执行基本支付范围和标准，做好医保支付标准与药品、医用耗材带量采购采购价、国家谈判药品谈判价的协同。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，制定药品、医用耗材集中采购医保资金结余留用管理办法，建立激励机制，促进合理优先使用中选产品。（牵头单位：省医保局；责任单位：省财政厅、省卫生健康委、省中医药管理局，各市（州）人民政府）
13.协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制，及时制定医保支付标准并落地实施。进一步优化省级招标采购平台，落实国家组织药品集中带量采购，积极参与区域性、全国性医用耗材采购联盟，推进医用耗材带量采购。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（省医保局、省卫生健康委、省财政厅、省中医药管理局按各自职责分别牵头；责任单位：各市（州）人民政府）
三、工作要求
（一）加强组织领导，统筹协调推进。
各级人民政府要认真贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，统筹协调推进。各地要结合工作实际，围绕医保基金监管制度体系改革的目标任务，制定具体工作方案，确保改革顺利推进。
（二）加强责任落实，抓好联合监管。
各有关部门要紧密配合，落实监管职责实施联合监管。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查。药品监管部门负责执业药师管理。市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。财政部门负责按规定做好基金监管经费保障。审计机关依法对医保基金的筹集、管理、使用及政策执行情况进行审计监督。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。
（三）加强考核问效，建立工作机制。
省人民政府将打击欺诈骗保工作列为政府绩效考核的重要内容，各级人民政府也要将打击欺诈骗保工作列为政府绩效考核的重要内容，建立激励问责工作机制，切实落实监管职责，确保人员到位、责任到位、措施到位。严肃查处各级各相关部门责任人员在监管工作中责任落实不力、监管责任缺失、滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为，对国家公职人员依法依纪给予政务、党纪处分，涉嫌犯罪的，依法移交各级纪委监委调查处置。加大对典型案例的通报力度，形成震慑。各级各相关部门要强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。
（四）加强宣传引导，营造良好氛围。
各级各有关部门要加大宣传力度，充分利用报刊、官方网站、公众号等媒体大力宣传推进医保基金监管制度体系改革的重要意义和打击欺诈骗保成果，动员社会各方支持医保基金监管制度体系改革，结合实际创新监管方式方法，及时总结推广有效经验。积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造改革的良好氛围。
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