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湖北省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见
鄂政办发〔2022〕36号
各市、州、县人民政府，省政府各部门：
根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和省委、省政府《关于印发全省深化医疗保障制度改革若干措施的通知》，为巩固提高统筹层次，推动基本医疗保险制度健康持续发展，经省人民政府同意，结合我省实际，现就全面做实基本医疗保险市级统筹提出如下意见。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，认真落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署和省委、省政府工作要求，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，加快建立基本医疗保险市级统筹制度，为推进省级统筹奠定基础。
二、基本原则
坚持政府主导。市（州）、县（市、区）两级政府按照属地管理原则，承担扩面征缴、财政补助资金筹集、基金上解与拨付、基金监管等责任，确保工作落实。
坚持维护公平。市（州）统筹区域内，参保人员同等享受本地区相应的基本医疗保险待遇，确保制度公平。
坚持责任分担。按照基金统收统支、管理分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、激励与约束相结合的市（州）和县（市、区）两级政府责任分担机制，防止出现基金穿底，确保基金安全。
三、工作目标
2022年底前，全省全面实行基本医疗保险市级统筹（包括职工医保市级统筹和城乡居民医保市级统筹，下同），生育保险市级统筹同步实施。
四、重点任务
（一）统一政策制度。市（州）统筹区域内，按险种分别执行统一的基本医疗保险制度和生育保险制度，统一各险种参保政策、筹资政策、待遇支付政策。参保政策主要包括参保范围、资助参保、缴费年限、医保关系转移接续等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）、财政补助标准等。待遇支付政策主要包括基本医疗保险和生育保险待遇支付政策。
（二）统一待遇标准。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，规范政策决策权限，对以往出台与清单不相符的政策，2023年底前要完成清理规范，同国家和省级政策相衔接。严格执行全国统一的基本医疗保险药品目录和全省统一的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。市（州）统筹区域内，统一普通门诊、门诊慢特病、住院等医疗保险待遇，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。
（三）统一基金管理。基本医疗保险基金实行市（州）统收统支，纳入市（州）社保基金财政专户〔以下简称市（州）财政专户〕管理，实行收支两条线。职工医保基金和城乡居民医保基金分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占和调剂。
1.基金统收。各市（州）、县（市、区）税务部门征收的医疗保险费作为市级收入直接缴入本级国库，再划转至市（州）财政专户，直管市、神农架林区维持不变。中央和省级财政城乡居民基本医疗保险补助资金直接拨付至市（州），按规定划入市（州）财政专户。市（州）、县（市、区）本级财政城乡居民基本医疗保险补助资金，按规定时间足额划拨至市（州）财政专户。
2.基金统支。医疗保险基金实行总额预算管理，采取“按月拨付，按年结算”的办法。各县（市、区）每月申请基金支出计划，经市（州）医疗保障部门审核，财政部门复核后拨付至市（州）或县（市、区）医保基金支出户。原则上应在年度终了后2个月内完成年终结算。
3.基金预决算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，市（州）医疗保障部门会同本级财政、税务部门，根据社会保险基金预算管理有关规定，统一编制基金预算，按程序报批后下达各县（市、区）执行。年度末，按规定编制基金决算。要严格按照批准的预算执行，不得随意调整。因特殊情况需要调整的，按基金预算调整程序经批准后执行。各市（州）、县（市、区）要建立健全基金运行分析和风险防控预警机制。
4.基金缺口分担机制。一个预算年度内，县（市、区）完成年度收支计划，如当年基金收支相抵出现缺口，由市（州）通过累计结余基金补足；累计结余不足的，由市、县两级合理分担，具体分担办法由市（州）人民政府确定。市（州）可在医保待遇清单管理制度授权范围内调整相关政策。各县（市、区）因未严格执行缴费政策或未按规定补助到位等情形造成基金收支缺口的，由当地政府负责追缴并弥补到位。
5.基金清理审计确认。2022年11月底前，各市（州）、县（市、区）要完成医保基金结余及所涉债权债务等全面清理审计。经市（州）医疗保障部门确认后，市级统筹前的累计结余基金可暂存放在当地基金财政专户，由市（州）统一管理使用，用于弥补市级统筹后当地基金收支缺口。市级统筹前的历史遗留问题，市（州）、县（市、区）人民政府要妥善处理，不得将统筹前的债务和缺口带到新的市级统筹制度中。
（四）统一经办服务。各市（州）执行统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办工作流程和服务规范。落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，健全市（州）、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）经办管理服务体系，切实为参保人员提供优质、便捷、高效的政务服务。
（五）统一定点管理。各市（州）制定统一的定点医药机构协议管理办法，统一定点医药机构协议文本，明确双方权利责任义务。加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，建立健全考核评价和动态准入退出机制，严厉打击欺诈骗保行为。
（六）统一信息系统建设。充分依托全省统一的信息系统，加强部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，为统一规范基本政策及经办管理、定点管理、异地就医结算等提供有力支撑。积极开展“互联网+医保支付”等新服务模式，推进医疗保障公共服务均等可及。
五、组织实施
（一）强化组织领导。实行基本医疗保险市级统筹，是深化医疗保障制度改革的重要内容，事关制度体系可持续发展，事关人民群众健康福祉。各市（州）人民政府要切实强化大局观念，周密部署安排，及时研究解决工作推进中遇到的困难和问题，确保组织坚实、责任压实、工作落实。2022年9月30日前，各市（州）出台基本医疗保险市级统筹实施办法并报省医保局、省财政厅备案。
（二）落实主体责任。各市（州）人民政府是实施基本医疗保险市级统筹工作的责任主体，要建立健全工作评价机制，充分调动县（市、区）人民政府工作积极性，将中央和省下达的基本医疗保险参保扩面、基金征缴等任务细化分解，下达至县（市、区）执行并督促落实。
（三）明确部门职责。各级医疗保障、财政、税务、人民银行国库、卫生健康、审计等部门要各司其职、加强沟通协调。医疗保障部门牵头组织实施基本医疗保险市级统筹工作；财政部门负责落实财政补助政策，会同相关部门做好医保基金监管工作；税务部门负责做好基本医疗保险费的征收管理工作；人民银行国库部门负责基本医疗保险费的收纳入库和划转；卫生健康部门负责做好医疗机构综合监管工作，更好为参保人员提供优质医疗卫生服务；审计部门负责做好基本医疗保险基金的审计工作。各级各相关部门要积极主动作为，形成工作合力，确保基本医疗保险市级统筹顺利实施。
（四）加强宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分利用报纸、电视等主流媒体和网络、微信等新媒体，宣传解读基本医疗保险市级统筹相关政策，及时回应参保群众关切。
湖北省人民政府办公厅
2022年8月5日
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