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江西省人民政府办公厅关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的意见
赣府厅发〔2022〕32号
各设区市人民政府，省政府各部门：
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金稳健运行事关国家长治久安和群众切身利益。为健全医保基金稳健运行机制，进一步推动全省医保事业高质量发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共江西省委江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，结合我省实际，经省政府同意，提出如下意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神以及习近平总书记视察江西重要讲话精神，坚持以人民健康为中心,紧扣省第十五次党代会“五个一流、六个江西”工作要求，尽力而为，量力而行，加强基金运行管理，提高基金使用绩效，坚决守住不发生系统性风险底线，推动医保事业高质量发展。
到2025年，全省医保基金收入规模与经济社会发展水平更加适应，支出规模与群众基本医疗需求更加适应，结余规模与医保事业健康可持续发展更加适应，基本实现应保尽保、应收尽收。参保覆盖率稳定在95%以上，个人卫生支出占卫生总费用的比重保持在27%左右，各设区市医保基金实现当期收支平衡、略有结余，统筹基金累计结余可支付月数保持在6个月以上。
二、着力促进基金增收
（一）深入实施全民参保计划。依法依规分类参保，职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工,城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。完善全省参保基础数据库，加强部门间数据共享，摸清参保底数，精准定位“未参保”“断保”人员。支持新就业形态群体便捷参保。根据各设区市常住人口、就业人口等指标，科学合理确定参保扩面、基金征缴年度目标，并纳入地方政府年度目标考核。（责任单位：省医保局、省教育厅、省公安厅、省民政厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省市场监管局、省乡村振兴局、省残联、省信息中心、省税务局，各设区市人民政府）
（二）全面提升参保质量。鼓励引导灵活就业人员、个体工商户按规定参加职工基本医疗保险，逐步提高职工基本医疗保险参保覆盖面。积极开展医保参保数据清查工作，核准有效信息、剔除重复参保。（责任单位：省医保局、省财政厅、省税务局，各设区市人民政府）
（三）加快推进征缴模式改革。加强医疗保险费征缴管理，优化缴费方式，拓展缴费渠道，按照国家统一部署，积极推进医疗保险费征缴模式改革，在2024年前全面实现缴费人员向税务部门自行申报缴纳医疗保险费。（责任单位：省税务局、省财政厅、省医保局、人行南昌中心支行）
（四）积极拓宽收入来源。建立合理筹资缴费模式，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，探索建立城乡居民基本医疗保险缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。严格执行国家确定的职工医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。优化营商环境，做大做强企业，推动医保基金收支规模、企业缴费水平和持续经营能力动态平衡。采取协议利率等多种形式提高基金收益，实现基金保值增值。（责任单位：省医保局、省发展改革委、省财政厅、省税务局，各设区市人民政府）
三、有效推动基金节流
（五）严格执行医保待遇政策。全面落实国家医疗保障待遇清单制度，全面清理医保待遇清单外政策，政策范围外个人自费费用不得纳入基金支付范围。健全门诊统筹制度，改革职工基本医疗保险个人账户，稳步推进职工基本医疗保险普通门诊统筹，完善统一门诊特殊慢性病保障制度。完善居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，深化高血压、糖尿病门诊用药保障机制，城乡居民医保住院政策范围内报销比例稳定在70%左右。完善生育保险政策，做好生育保险生育医疗费用、生育津贴待遇保障。（责任部门：省医保局、省财政厅）
（六）推进药品医用耗材集中带量采购制度改革。全面执行国家集采中选结果，牵头组建省际联盟开展集采，积极参加外省联盟集采，不断扩大集采品种范围，推动集采“江西模式”更加成熟定型。建设招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级医药集中带量采购平台，推进公立医疗机构所需药品医用耗材在省级平台“应采尽采”，鼓励民营医保定点医药机构自愿参与，落实药品医用耗材集中带量采购医保资金结余留用政策。对集采品种实行医保基金与医药企业直接结算，进一步推进和规范直接结算模式。（责任部门：省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省药品监管局）
（七）完善医疗服务价格形成机制。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，定期开展调价评估。健全医疗服务价格项目进入和退出机制，常态化受理审核新增医疗服务价格项目。建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈等制度。规范公立医疗机构医疗服务价格行为，对非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，指导非公立医疗机构按照公平合法和诚实信用的原则合理制定医疗服务价格。指导赣州市开展医疗服务价格改革试点，努力形成可复制、可推广的改革经验。（责任部门：省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局，赣州市人民政府）
（八）优化医保支付机制。加强医保定点机构管理，建立有效管用的约束激励机制，引导医疗机构主动控制医药成本。加强医保目录管理，按国家规定权限，健全医保目录动态调整机制。严控医保目录外不合理费用增长。建立门诊特殊慢性病病种目录库，规范统一全省门诊特殊慢性病病种、待遇标准及准入退出机制。加强医保支付方式改革，探索紧密型县域医共体总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，促进区域或医联体内合理就医。鼓励各设区市结合实际，选择适合本地的按病种（病组）付费为主的多元复合式医保支付方式。（责任部门：省医保局、省卫生健康委、省财政厅，各设区市人民政府）
（九）规范医疗服务行为。加强医疗机构管理，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，有效控制过度医疗行为，严格控制医疗费用不合理增长。健全分级诊疗制度，严格落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动要求，推进经济合理有效诊疗，合理控制患者住院、异地转诊、门诊特殊慢性病、医保目录外费用占比，及时优化管理措施，实现公共卫生服务和医疗服务有效对接，杜绝医保基金浪费。提升基层医疗服务水平和能力，推动基层医疗卫生机构功能提升与建设优化，不断拓展乡镇卫生院和社区卫生服务中心功能，加强医护人员和其他卫生技术人员配置。规范家庭医生、医联体医共体建设，严格落实家庭医生绩效评价考核制度，发挥好家庭医生守门人作用。建立健全医保部门对定点医疗机构履行医保协议情况的年度绩效考核机制。(责任单位：省卫生健康委、省医保局）
四、全面优化基金管理
（十）优化基金预算绩效管理。科学编制医保基金收支预算，不断提升预算编制的科学性、精准性。严格执行基金预算，在执行中因特殊情况需进行预算调整的，应按《预算法》等规定程序进行预算调整，完善基金缺口分担机制。促进预算与绩效管理融合，建立全过程预算绩效管理体系，提高绩效目标编制、绩效监控和绩效评价质效，强化结果应用，有序推进绩效监控、绩效评价结果与专项资金分配挂钩，发挥绩效考核激励作用。强化财政、审计部门对医保基金预算执行、绩效管理情况的监督。（责任单位：省医保局、省财政厅、省审计厅、省税务局，各设区市人民政府）
（十一）优化基金风险预警。依托全省医保信息平台，健全医保运行风险评估、预警和监测机制，坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行“红黄绿”三色预警，对各设区市基金当期结余、累计结余等关键性指标设置合理运行区间。开展医保基金中长期运行分析，促进基金中长期收支平衡。（责任单位：省医保局、省财政厅，各设区市人民政府）
（十二）优化基金监管。深化医保基金监管制度体系改革，健全行政监管、经办稽核、基金监测“三位一体”监管格局，实现事前、事中、事后全流程监管。完善综合协同监管机制，健全医保联席会议制度，促进部门间线索互移、处置结果互通。加强医保基金使用监督管理能力建设，依托乡镇（街道）等基层管理力量推行网格化监管，有序消除乡、镇及以下监管盲点。探索建立第三方力量驻院巡查制度。压实定点医疗机构主体责任，将医保基金使用情况纳入公立医院综合改革效果评价范围。（责任部门：省医保局、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局，各设区市人民政府）
五、积极推进省级统筹
（十三）统一医保制度。完善全省规范统一的基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金专户管理。发展多层次医保体系，加快商业健康保险发展，发挥商业健康保险在减轻群众医疗费用负担上的积极作用，提高保障水平和服务能力。各设区市可结合实际，支持普惠性商业健康保险发展，并与基本医保、大病保险、医疗救助制度相衔接。引导和鼓励社会慈善捐赠，支持职工医疗互助有序发展。（责任部门：省医保局、江西银保监局、省民政厅、省财政厅、省乡村振兴局、省总工会、省红十字会，各设区市人民政府）
（十四）统一医保经办服务。加快省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医保经办管理服务体系建设，将医保经办服务事项纳入基层政务服务网点服务范围，合理配置经办服务人员，强化运行经费保障，通过购买服务等方式，支持乡村两级经办服务力量，积极依托乡村两级基层卫生机构和银行网点布局优势，大力推广“小赣事”经办事项，通过帮代办便民服务全力打通医保便民服务“最后一公里”。持续推进医保经办领域行风建设，在“十四五”期间实现县（区）以上医保服务标准化窗口全覆盖，推进医保服务示范点建设，提升医保服务精细化、标准化和规范化水平。（责任部门：省医保局、省政务服务办、省财政厅，各设区市人民政府）
（十五）统一医保信息化建设。提升标准化信息化水平，加大医保信息化建设投入，深化医保电子凭证和医保移动支付推广应用，优化完善全省医保信息平台，强化医保数字化供给能力。积极发展互联网医院、远程医疗、在线诊疗等服务，健全完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付配套政策。推进智慧医保“村村通”工程，实现农村地区医保服务普及。推动医保经办数字化转型，优化医保在线服务功能，实现医保数据在系统内有序共享。加快推进医保公共服务的规范统一，普及“互联网+”医保服务模式。提升医保数据分析应用能力，探索利用区块链等新技术，推进电子处方流转和医保关系转移接续顺畅便利。（责任部门：省医保局、省发展改革委、省卫生健康委、省信息中心，各设区市人民政府）
（十六）加快谋划省级调剂金制度。做实市级统筹，全面实现市级统筹“六统一”和“五项工作机制”。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，研究出台《江西省医疗保障基金省级调剂金管理办法》，建立调剂金模式的医疗保险省级统筹制度。（责任单位：省医保局、省财政厅，各设区市人民政府）
六、保障措施
（十七）加强组织领导。充分发挥省深化医疗保障制度改革领导小组机制作用，将医保基金筹集运行、监督管理等工作纳入领导小组年度工作要点进行常态化调度。各地、各级医保部门要切实担负起促进医保基金稳健运行主体责任，加大经费、人员保障力度。各有关单位根据职责分工，密切协作配合，抓好贯彻落实。（责任部门：省深化医疗保障制度改革领导小组成员单位，各设区市人民政府）
（十八）加强监督考核。建立设区市医保基金运行情况定期通报、提醒约谈机制，定期对各设区市基金运行情况进行分析，对存在突出风险的予以通报并约谈当地政府以及有关部门负责同志。将各设区市医保基金运行情况纳入全省高质量考核重要内容，推动责任压力逐级传导，确保各项任务落地落实。（责任部门：省医保局，各设区市人民政府）
（十九）加强宣传引导。利用电视、网络等各类媒体以及经办机构等平台，加大医保政策及相关法律法规宣传解读力度，提高群众参与度和知晓率。持续曝光欺诈骗取医保基金典型案例，严格落实举报奖励政策，引导机构和个人增强法治意识，自觉维护基金安全。及时总结、推广各地先进经验和有效做法，形成全省上下共同促进医保基金稳健运行、推动医保事业高质量发展的浓厚氛围。（责任部门：省医保局、省委宣传部、省税务局）
江西省人民政府办公厅
2022年8月30日
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