鄂医保发〔2022〕83号《湖北省医疗保障局湖北省卫生健康委员会关于完善国家医保谈判药品“双通道”政策及建立“单独支付”药品保障机制的通知》

湖北省医疗保障局湖北省卫生健康委员会关于完善国家医保谈判药品“双通道”政策及建立“单独支付”药品保障机制的通知








鄂医保发〔2022〕83号

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局、卫生健康委员会,各定点医药机构：

按照《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《国家医保局 国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）要求，结合我省《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制持续做好谈判药品落地工作的通知》（鄂医保发〔2021〕52号）实施情况，经研究，决定进一步完善我省国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）“双通道”政策、建立“单独支付”药品保障机制。现将有关事项通知如下。

一、将协议期内谈判药品全部纳入“双通道”目录

（一）省医保局制定全省统一的“双通道”药品目录，将《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中协议期内谈判药品全部纳入，按乙类管理。

（二）通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足参保患者的用药需求。对协议期满后调出谈判药品目录的药品，同步调出“双通道”药品目录，“双通道”药品目录根据国家药品目录的调整每年公布一次。

（三）对定点医疗机构暂时无法配备的药品，可通过处方流转到“双通道”定点零售药店进行配药、结算。在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策，按现有医保门诊、住院待遇政策执行。

二、建立“单独支付”药品保障机制

（一）制定全省统一的“单独支付”药品目录。

省医保局制定全省统一的“单独支付”药品目录，将“双通道”药品中用于罕见病、恶性肿瘤、精神疾病、传染性疾病等疾病治疗的药品，以及使用周期较长、疗程费用较高、适合门诊治疗的其他药品纳入“单独支付”管理，执行单独支付政策。

由省医保局组织专家通过集中评审的方式，根据国家协议期内谈判药品调整情况，遴选出药品名单，制定全省统一的“单独支付”药品目录，实行动态调整，原则上每年调整一次。

（二）明确“单独支付”药品支付政策。

参保患者在定点医疗机构住院使用“单独支付”药品发生的医疗费用，按各地现行医保住院待遇政策执行。在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店按规定购买“单独支付”药品发生的费用，不设起付线，按统筹地区乙类药品管理，由统筹基金按统筹地区三级医疗机构职工和城乡居民住院统筹基金支付比例支付，其中职工医保不低于65%，城乡居民医保不低于50%，药品不单独设定年度支付限额，一并计入基本医疗保险统筹基金住院年度最高支付限额累计计算。

（三）纳入“单独支付”的药品实行“三定管理”。

各地医保经办机构对纳入“单独支付”的药品实行“三定管理”，即：定定点医疗机构、定责任医师、定定点药店，建立用药资格备案和定期复查评估等管理机制，督促定点医疗机构严格落实处方流转相关规定，督促定点医药机构严格执行谈判药品限定支付范围和医保支付标准，实现患者用药行为管理全过程监管。

三、做好有关政策的有效衔接

（一）各地医保部门要做好待遇政策衔接，对未列入全省统一“单独支付”药品目录的协议期内谈判药品，各地要通过建立职工医保门诊共济保障机制、完善门诊慢特病等办法做好待遇衔接，保障谈判药品落地。其中对各地原参照“双通道”政策给予单独支付的谈判转乙类药品等，各地可结合实际设置过渡时间，过渡期内继续执行原政策，过渡时间最长不超过2023年12月31日。参保患者在门诊使用“单独支付”药品目录内的药品时，享受“单独支付”药品待遇，不重复享受门诊其他待遇。

（二）做好“双通道”药品政策与现有异地就医政策的衔接，推进省内各市（州）“双通道”定点药店互认，逐步开展省内“单独支付”药品的异地就医直接结算工作。

（三）做好与DRG/DIP支付方式改革衔接。要及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重或分值，要科学设定医保总额，提升精细化管理能力和水平，对定点医药机构合理使用的“单独支付”药品费用可增加权重或分值。

四、相关工作要求

（一）各地医保部门要加强协议管理，将定点医药机构合理配备“双通道”药品，尤其是“单独支付”药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。细化完善定点药店遴选准入、患者认定、处方流转、直接结算和基金监管等措施，切实提升谈判药品的供应保障水平。

（二）各级卫生健康行政部门要落实国家完善公立医院绩效考核指标要求，计算门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅及住院次均药品费用增幅时剔除国家医保目录中谈判类药物收入。加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理，规范医疗机构处方流转，督促辖区医疗机构合理配备、使用谈判药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。

（三）定点医疗机构要落实合理使用谈判药品的主体责任，建立完善谈判药品遴选、采购、使用、流转机制，要根据临床用药需求，做到“应配尽配”。要通过遴选纳入机构用药供应目录、临时采购或处方流转等方式做好谈判药品的供应保障，原则上不得让住院患者外购药品使用。住院患者临床急需但短时间内无法采购的，临床科室应当组织讨论，报医疗机构有关部门批准后方可开具处方外购药品并记入病历。重点加强对特殊使用级抗菌药物和限制使用级抗肿瘤药物处方流转流程的管理，不得越级使用、无会诊流程开具流转特殊使用级抗菌药物。严禁医疗机构、医务人员以任何形式诱导、暗示、强制患者院外购药并从中谋取不正当利益。

（四）“双通道”定点零售药店要加强与定点医疗机构沟通衔接，建立联动机制，严格审核外配处方，保持合理的谈判药品备药率，保障“双通道”药品的供应。

五、其他事项

本通知自2023年1月1日起执行。原其他与本政策不一致的按本政策执行。本通知执行期间，国家有新规定的从其规定。

湖北省医疗保障局

湖北省卫生健康委员会

2022年12月19日

附件：湖北省“双通道”及“单独支付”药品目录（2022年版）

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