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河南省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见（试行）
各省辖市、省直管县(市)人民政府,省人民政府各部门:
大病补充医疗保险制度(以下简称大病补充保险)是在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上,对困难群众的大病患者发生的医疗费用给予进一步保障的一项医疗保障制度,是基本医疗保障制度和大病保险制度的拓展、延伸和补充。2014年以来,省政府在焦作市启动困难群众大病补充医疗保险试点,积极探索大病补充保险与精准扶贫的制度性结合、全民医保体系的制度性完善,初步探索出了一条发挥政府作用、利用商业保险功能、解决困难群众因病致贫问题的路子。建立困难群众大病补充保险制度,对减轻困难群众大病医疗费用负担,进一步发挥医疗保障托底保障功能具有重要意义。经省政府同意,现就我省开展困难群众大病补充保险工作提出以下实施意见。
一、总体目标
2017年1月1日起,在全省全面建立覆盖所有困难群众的大病补充保险制度,为困难群众构建基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助、慈善救助等多层次医疗保障体系,着力解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题,使大病患者得到及时有效救治。到2020年,全省困难群众个人就医负担大幅减轻,健康水平明显提高。
二、主要原则
(一)坚持以人为本,保障最需。通过建立困难群众大病补充保险制度,进一步提高困难群众大病保障水平,减轻困难群众就医负担,解决困难群众因病致贫、因病返贫问题。
(二)坚持统筹协调,政策联动。加强城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助、商业健康保险等制度的衔接,充分发挥协同互补作用,形成对困难群众的保障合力。
(三)坚持政府主导,专业承办。强化政府对大病补充保险的政策制定、组织协调、保障监督责任,采取政府购买服务、商业保险机构承办的方式,发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势,提高大病补充保险运行效率、服务水平和质量。
(四)坚持稳步推进,持续实施。大病补充保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和困难群众负担能力相适应。遵循收支平衡、保本微利原则,建立健全风险分担机制、动态调整机制和医疗费用控制机制,充分发挥保险基金的运行效益,确保大病补充保险稳健运行和可持续发展。
三、保障内容
(一)保障对象与范围。
1.困难群众大病补充保险保障对象为具有我省户口,参加城乡居民基本医疗保险的居民,且符合下列条件之一的:
(1)建档立卡贫困人口;
(2)特困人员救助供养对象;
(3)城乡最低生活保障对象。
对困难群众大病补充保险保障对象实行动态管理。建档立卡贫困人口脱贫的,或者不再符合特困人员救助供养或者城乡最低生活保障对象条件的,不再纳入困难群众大病补充保险保障范围。
2.保障范围。困难群众大病补充保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险相衔接。困难群众患病发生的住院医疗费用,经基本医疗保险、大病保险按规定报销后,由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。大病补充保险与城乡居民基本医疗保险、大病保险的报销范围一致、运行年度一致,自每年的1月1日起至12月31日止。合规医疗费用与城乡居民大病保险的范围一致。
(二)资金筹集。省财政建立困难群众大病补充保险财政专账,筹资标准按照每人每年一定数额确定,并根据保障对象数量、财政收入增长率、社会卫生费用增长率等指标变化,对筹资标准动态调整。2017年按照年人均60元的标准筹集资金。省、省辖市、县(市、区)财政按30%、30%、40%的比例分级承担;对省直管县(市)和财政直管县(市),省财政负担60%,县(市)财政负担40%。
(三)统筹层次。困难群众大病补充保险实行省级统筹,以省为单位筹集、管理和使用大病补充保险资金,提高资金使用效益,增强大病补充保险抗风险能力。全省统一组织实施、统一资金管理、统一报销政策。2017年焦作市继续试点,2018年开始纳入省级统筹范围。
(四)报销标准。科学合理设置大病补充保险报销起付线,按照医疗费用高低分段确定支付比例,原则上医疗费用越高报销比例越高。困难群众住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后一个参保年度内个人累计负担的合规自付医疗费用,在大病保险起付线以内(含)的部分,直接由大病补充保险按政策报销;超过大病保险起付线的部分,首先由大病保险报销,剩余部分由大病补充保险按政策报销。跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付线的,按出院年度大病补充保险补偿政策执行。2017年全省困难群众大病补充保险起付线为3000元,3000—5000元(含5000元)部分按30%的比例报销,5000—10000元(含10000元)部分按40%的比例报销,10000—15000元(含15000元)部分按50%的比例报销,15000—50000元(含50000元)部分按80%的比例报销,50000元以上按90%的比例报销,不设封顶线。以后年度,根据筹资标准、保障对象、保障水平、医疗费用的变化,对大病补充保险报销标准实行动态调整。
四、经办方式
(一)商业保险机构经办。通过政府购买服务的方式,由商业保险机构承办困难群众大病补充保险,实现政府主导、商业运作、管办分开、政事分开。为与城乡居民基本医疗保险制度、城乡居民大病保险制度衔接,确保大病补充保险稳健运行,2017年为大病补充保险试行期。试行期间,为保证医保经办的延续性,由省人力资源社会保障部门确定商业保险机构承办,进一步探索建立省域范围内完善的商业保险经办机制。2018年开始,统一全省医保经办体系,全省城乡居民大病保险与困难群众大病补充保险实行统一招标、统一经办。
(二)规范合同管理。省人力资源社会保障部门制定全省统一的困难群众大病补充保险合同范本,与商业保险机构签订承办大病补充保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合同期限与城乡居民大病保险保持一致。因违反合同约定或者发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方可以提前终止或者解除合作,并依法追究责任。
(三)严格资金管理。省财政部门根据省人力资源社会保障部门申请,将大病补充保险资金按合同约定拨付给中标商业保险机构。省财政部门和省人力资源社会保障部门要严格按照财务会计制度规定,加强大病补充保险资金管理,专账管理、专项核算。审计部门要按规定进行严格审计。商业保险机构对承办大病补充保险获得的保费要实行单独核算,确保资金安全,保证偿付。对骗取、套取大病补充保险资金的单位或者个人,要严格追究相关人员责任。
(四)建立风险分担机制。遵循收支平衡、保本微利原则,合理控制保险机构盈利率。2017年试行期间,商业保险机构年度盈利率暂按当年大病补充保险资金的5%(含运营成本)控制。2018年正式运行后,综合考虑城乡居民大病保险的盈利率和2017年试运行情况再作适当调整。2017年大病补充保险盈亏平衡点暂定为95%,如年度内理赔支出低于95%,结余部分纳入大病补充保险累计盈余资金管理;如年度内理赔支出达到或者超过95%,商业保险机构向大病补充保险实施部门提交审计报告后,由大病补充保险实施部门会同财政部门组织审核评估,超出部分5%(含)范围内由大病补充保险承保机构承担,其余部分用累计盈余资金进行补充,不足部分经省政府批准后给予补贴或者对投保标准进行调整。由于商业保险机构自身原因造成多赔或者超赔的,相应支出由商业保险机构承担。
(五)实行即时结报。商业保险机构要建立困难群众大病补充保险结算信息系统,经省人力资源社会保障部门授权,与城乡居民基本医疗保险信息系统、大病保险信息系统对接,实现信息互联互通和必要的信息交换、数据共享,在定点医疗机构实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病补充保险“一站式”即时结算服务。对单次住院合规的自负费用未超过起付线,但年内多次住院且累计超过起付线的,商业保险机构要及时、便捷支付。对符合报销条件而没有及时报销的大病病人,商业保险机构要主动提供报销服务。
五、医疗费用控制
通过建立分级诊疗机制,加强对医疗机构服务行为的监管,提升医疗服务水平,合理控制医疗费用,确保保险资金运行效益。
(一)实行基层首诊和双向转诊。困难群众住院必须选择城乡居民基本医疗保险确定的定点医疗机构,由承办大病补充保险的保险机构与定点医疗机构签订服务协议。因常见病、多发病需住院治疗的,须首先到基层医疗机构(乡镇卫生院和社区卫生服务机构)就诊,对超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗机构为患者提供转诊服务,原则上上转病人需逐级转诊。对危急重症、精神病、居住在外地的住院患者,在执行基本医疗保险相关就诊转诊规定的同时,按程序向大病补充保险经办机构备案。对下级医疗机构有能力服务的慢性期、恢复期患者,上级医院要积极下转。
(二)开展健康签约服务。通过政策引导,推动困难群众家庭自愿与家庭医生服务团队签订服务协议。将困难群众作为重点人群全部列为家庭医生签约服务对象,由签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。签约服务费用按有关规定执行,由医疗保险基金、基本公共卫生服务经费、政府投入等渠道解决。
(三)严格控制不合理医疗费用。充分发挥协议管理在定点医疗机构监管中的作用,严格控制困难群众住院自付费用比例。基层医疗机构、二级医院、三级医院超出医保报销范围的医疗费用,分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%,超出部分由定点医疗机构承担,并不得计入医疗总费用。对诊断明确、治疗路径明晰的病种,要实行按病种分组付费管理。
(四)强化对定点医疗机构的监管。各级政府要将定点医疗机构对困难群众的服务情况列入年度目标考核内容,与政府投入、公立医院院长任免挂钩。商业保险经办机构要与人力资源社会保障部门密切配合,加强对医疗机构的监管,规范医疗行为,控制医疗费用。要利用商业保险机构的专业优势,开展以“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的风险管理。同时,通过建立智能审核信息系统,实现住院就诊的全过程,高标准管理。
六、保障措施
(一)加强组织领导。开展困难群众大病补充保险工作是推进健康中原建设的重大举措,是深化医药卫生体制改革的重要内容。全省困难群众大病补充保险工作由省深化医药卫生体制改革领导小组统筹协调推进。各省辖市、县(市、区)政府要高度重视,切实加强领导,明确部门职责,督促政策落实,严格督导考核。各有关部门要按照职责分工加强沟通协作,细化配套措施,精心组织实施。
(二)明确部门分工。省人力资源社会保障部门负责困难群众大病补充保险工作的组织实施,与商业保险机构签订保险合同,对履约行为进行监督;做好城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险与大病补充保险的制度衔接工作;与商业保险机构积极合作,建立互联互通的城乡居民基本医疗保险管理信息系统、大病保险管理信息系统和大病补充保险管理信息系统,实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病补充保险“一个窗口”即时结报;对医疗机构、医疗服务行为和质量进行监管;牵头组织省民政、扶贫、残疾人等部门认真核实困难群众保障对象,建立数据库,实行动态管理,避免重复参保。省卫生计生部门负责督促指导医疗机构为困难群众提供诊疗规范、费用合理的基本医疗服务。省扶贫部门负责核准建档立卡贫困人口,提供具体人员名单及相关基础信息,并筛选出已纳入最低生活保障范围的参保贫困人口名单。省民政部门负责会同扶贫、残疾人、财政、医改等部门严格核实城乡最低生活保障对象,经精准甄别后方可纳入,不符合条件的不得纳入困难群众大病补充保险保障范围;做好医疗救助与大病补充保险的制度衔接工作。省财政部门负责筹集大病补充保险资金,并纳入社会保障基金财政专户管理,督促商业保险机构落实财务管理和会计核算办法,强化基金管理。审计部门负责按规定对大病补充保险资金使用情况进行严格审计。省保险监管部门负责加强对商业保险机构的日常业务监管和违规行为查处。商业保险机构要认真履行大病补充保险服务协议,提高服务质量,及时结算大病补充保险报销费用,保证大病补充保险资金和数据信息安全。
(三)加强督导考核。省人力资源社会保障部门要建立对困难群众大病补充保险工作的定期考核制度,制定科学合理的考核指标体系,加强督促检查,定期考核评估,狠抓任务落实。要认真总结经验,及时发现问题,研究解决对策,不断完善政策措施,确保各项工作顺利推进,取得实效。
(四)加强政策宣传。要充分利用广播、电视、报纸、网络及宣传栏等渠道加大宣传力度,向困难群众广泛宣传大病补充保险相关政策。商业保险机构要将就医流程、赔付程序、补偿标准向社会公开。定点医疗机构要加强大病补充保险政策全员培训和政策宣传,为困难群众提供规范、便捷的医疗服务。
河南省人民政府办公厅
2016年12月24日
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