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山东省人民政府办公厅关于印发山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知
鲁政办字〔2024〕20号
各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构，各高等院校：
《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
山东省人民政府办公厅
2024年2月29日
山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》精神，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，结合工作实际，制定如下实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，进一步落实党中央、国务院关于医疗保障基金监管工作的决策部署和省委、省政府工作要求，全面落实各方监管责任，完善基金监管制度机制，提升基金监管智能化、制度化、协同化水平，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民群众根本利益。
二、健全常态化监管方式
（一）落实飞行检查常态化。定期组织开展省内飞行检查，强化大数据分析，随机确定检查对象，加强检查人员备案管理，优化细化检查流程，开展交叉互查。健全检查发现问题的后续处置台账，加强跟踪督办，确保整改和处罚处理到位。形成飞行检查问题清单，推动定点医药机构自查自纠，拓展飞行检查成效。（省医保局牵头，省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局配合）
（二）落实专项整治常态化。聚焦定点医药机构、参保人员、职业团伙的欺诈骗保行为开展专项整治，加强部门间数据共享和线索通报，完善行行衔接、行刑衔接机制，严厉打击虚假诊疗、虚假购药等欺诈骗保行为。强化专项整治成果转化，推动完善临床诊疗规范、健全医疗保障政策机制。（省医保局牵头，省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局、省药监局配合）
（三）落实日常监管常态化。加强对定点医药机构的日常监督检查。强化医保经办支付环节全量费用审核，做到日常核查全覆盖。制定年度抽查计划，按年度开展医保基金使用跨部门“双随机、一公开”抽查。规范违规医保基金的拒付和追回流程，确保违法违规问题得到有效处理。（省医保局牵头，省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局配合）
（四）落实智能监控常态化。优化升级医保智能监管系统，统一全省智能监管知识库、规则库，赋予统筹地区“两库”本地化权限。强化医保智能监管系统事前提醒，定点医药机构在向经办机构上传医保基金结算单据前应进行预审、预警，预防和减少违法违规行为发生。医保经办机构使用医保智能监管系统审核医药费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖。实施国家医保反欺诈大数据应用监管试点，探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升执法检查精准化水平。（省医保局牵头，省公安厅、省卫生健康委配合）
（五）落实社会监督常态化。开展医保基金监管集中宣传月活动，宣传基金监管政策法规，发掘正面典型，强化正向激励，曝光反面典型案例，强化警示震慑。规范投诉举报处置流程，严格核查处理，落实举报奖励制度，加强社会监督员管理使用，畅通社会监督渠道，鼓励社会各界参与基金监管。（省医保局牵头，省财政厅、省卫生健康委配合）
三、完善监管制度机制
（六）建立健全监管制度机制。健全违法违规问题处理机制，制定医保基金违法违规使用行为认定和处理规程，完善医保行政处罚裁量权适用规则和裁量基准，规范执法权限、程序和处罚标准，依法从严从重查处存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为。建立健全激励与约束并重的监管机制，激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。（省医保局牵头，省公安厅、省卫生健康委、省市场监管局配合）
（七）健全部门间协同监管机制。加强基金监管部门间协同配合，通报查处违法违规使用医保基金情况，强化跨部门综合监管。医保、财政、卫生健康、市场监管、药监等部门要依规依法认定处理并及时移交通报相关违法行为。加强行刑衔接，强化事前交流、事中协助、事后通报，严厉打击欺诈骗保行为。加强行纪衔接，对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关。（省医保局牵头，省纪委监委机关、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局、省药监局配合）
（八）推进建立医保信用管理制度。完善定点医药机构医保信用评价制度，建立医保医师药师、参保人员医保信用管理制度，实施守信激励和失信惩戒。建立健全信用修复、异议申诉等工作机制，探索开展医保信用支付。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设。（省医保局牵头，省发展改革委、省卫生健康委、省市场监管局配合）
（九）健全异地就医跨区域监管工作机制。就医地医保经办机构要将异地就医直接结算工作纳入定点医药机构协议管理范围，将异地就医人员纳入本地统一管理。就医地医保行政部门要结合异地就医直接结算特点，严厉打击异地就医欺诈骗保行为。参保地医保经办机构要定期开展异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极发起问题核查申请，根据就医地经办机构核查结果，及时接收退还基金，确保基金安全合理使用。(省医保局牵头)
（十）建立重大事项处置机制。加强医保基金要情报告和日常监管信息报送，健全医保基金监管综合评价制度，完善评价指标。对医保基金监管政策落实不到位、出现严重问题或存在重大风险隐患的，采取函询、约谈等方式，督促指导相关医保部门、定点医药机构等严格履行责任。(省医保局牵头，省卫生健康委、省市场监管局配合)
四、压实各方监管职责
（十一）强化医保行政部门监管责任。医保行政部门要加强对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督管理，规范医保经办业务，依法查处违法违规使用医保基金行为，加大行政处罚力度。创新基金监管机制，通过信息化手段，全过程记录数据提取分析、案件调查取证和审批决定执行等各环节，提升执法办案数字化水平；推动建立部门沟通协调、案件移送等机制，提升惩处震慑力。(省医保局牵头)
（十二）加强医保经办机构审核与核查责任。医保经办机构要强化医保服务协议履行过程中的审核与核查，使用医保智能监管系统全面审核医保结算单据，核查定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策以及参保人员享受医保待遇情况。采取有效措施，督促推动定点医药机构主动对接医保智能监管系统，将系统对接情况纳入定点医药机构协议管理。(省医保局牵头)
（十三）加强定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要落实实名就医和购药管理规定，规范诊疗、计价、收费行为，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，严格执行医保目录管理规定和医药价格收费政策。强化医疗机构内部医保管理部门或专兼职人员工作职责，夯实涉事机构和个人惩治机制。积极对接医保智能监管系统，开展自查自纠。对于主动加强医保智能监管系统对接应用、认真开展自查自纠的定点医药机构，可适当减少现场检查频次。(省卫生健康委、省市场监管局、省医保局按职责分工负责)
（十四）加强医药卫生行业部门主管责任。财政部门要依法监督医保基金的收支、管理情况，检查定点医药机构会计信息质量，查处财会违法行为。卫生健康部门要监督医疗机构及其医务人员遵守诊疗规范、行业标准，依法依规处理对欺诈骗保负有直接责任的医疗机构和医务人员。市场监管部门要依法查处医疗机构不执行政府指导价、政府定价，变相提高收费标准等违法行为。税务部门要依法查处定点医药机构税收违法违规行为。(省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局、省税务局、青岛市税务局按职责分工负责)
（十五）加强各级政府属地监管责任。各级政府要健全各相关部门参加的工作机制，统一部署、协调推进基金监管工作，督促相关部门和下级政府认真履行监管职责。要完善医保基金监管执法体制，推进跨部门综合监管，推动监管力量向基层医保部门下沉，提升基层监管能力和水平。(省医保局牵头)
五、工作要求
（十六）强化组织实施。各级各有关部门要切实加强组织领导，落实医保基金使用常态化监管职责，协同推进常态化监管各项工作，实现综合监管结果协同运用。要加强医保基金监管能力建设，着力选用医疗、信息、法律等相关专业人员，建设复合型监管队伍，强化技术保障，确保人员到位、责任到位、措施到位。(省政府各有关部门按职责分工负责)
（十七）强化激励问责。坚持尽职免责、失职追责、精准问责，做好容错纠错工作。对忠于职守、履职尽责表现突出的，按规定给予表扬和奖励；对监管不力、执法不严、处置不力导致发生重大欺诈骗保案件或者严重不良影响的，以及滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，严肃追究责任。(省医保局牵头，省纪委监委机关、省委组织部、省卫生健康委、省市场监管局、省药监局配合)
（十八）加强宣传引导。加大医保基金监管宣传力度，营造良好舆论氛围，合理引导预期，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，及时报告、及时响应、及时处置。(省医保局牵头，省委宣传部、省委网信办、省卫生健康委、省市场监管局、省药监局配合)
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