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贵州省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见
黔府办发〔2017〕82号
各市、自治州人民政府，贵安新区管委会，各县(市、区、特区)人民政府，省政府各部门、各直属机构：
为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，促进医疗、医药和医保“三医联动”改革，经省人民政府同意，现就基本医疗保险制度支付方式改革提出如下实施意见。
一、总体要求
(一)指导思想。深入贯彻党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，紧紧围绕深化医药卫生体制改革的目标，坚持以推进健康贵州建设为引领，坚持保基本、强基层、建机制的总体要求，全面建立并不断完善符合我省实际和医疗服务特点的医保支付体系。实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
(二)基本原则。
一是保障基本,规范边界。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用,促进医疗资源合理利用，筑牢保障底线。
二是建立机制，兼顾多方。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
三是因地制宜，分类指导。充分考虑各市(州)医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，分类指导、稳步推进，实行符合本地实际的医保支付方式。
四是统筹兼顾，多措并举。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
五是以人为本，保障民生。坚持以人民为中心的发展思想，引导医疗机构增强服务意识，提升服务效能，优化就医管理，严控个人负担率，提高人民群众的就医诊疗满意度。
(三)工作目标。
进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。逐步扩大按病种付费的病种数量和实施范围,积极探索按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖全省所有医疗机构及医疗服务，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
二、改革内容
(一)推进多元复合式医保支付方式改革。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费、总额预付(新农合)等，对长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
(二)重点推行按病种付费。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病原则上实行按病种付费，并对病种数量和病种包干费用实行动态管理。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。各统筹地区开展按病种付费的病种不少于100种并逐步扩大;逐步将日间手术、符合条件的中医门诊治疗、中西医病种非药物诊疗技术纳入医保基金病种付费范围。
(三)开展按疾病诊断相关分组付费试点。积极争取国家试点机会，选择1-2个统筹地区作为试点，探索开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。积极探索以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。2018年新农合在六盘水市实施按疾病诊断相关分组付费试点。
(四)完善门诊统筹按人头付费政策。以家庭医生签约服务为基础，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和签约医生服务费的支付。探索对糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病开展特殊慢性病按人头付费。
(五)扩大按床日付费覆盖范围。完善对精神病、安宁疗护、医疗康复按床日付费的政策，探索对心脑血管疾病后遗症期需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，在具有康复资质的医疗机构进行康复治疗的，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
(六)完善基本医疗保险付费总额控制办法。人力资源社会保障部门管理的医保统筹地区要在全面实施付费总额控制基础上，结合医保基金预算管理完善总额控制办法，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。有条件的统筹地区可积极探索采用点数法，将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，在确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后，将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。建立健全与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，将考评结果与医保基金支付挂钩，总额控制考评指标应向基层医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜。
(七)推进完善新农合总额预付改革工作。卫生计生部门管理的新农合统筹地区，继续巩固实施新农合县级公立医院总额预付改革工作，深化改革总结经验，逐步扩大试点范围。积极探索医联(共)体内医保支付制度改革，对人、财、物统一管理模式下的纵向合作的医联(共)体实行医保总额预付等多种方式付费改革。强化市(州)对试点县改革工作的组织、管理和实施，切实提升县级推进改革的统筹协作能力和业务技术水平。进一步提高总额预算指标的科学性和合理性，对医疗机构因合理增加工作量而造成超预算的，可根据考核情况按协议约定分担，并可视基金收支、考核等情况进行适当补偿。建立健全与总额预付相适应的考核评价体系，通过改革医院、医联(共)体内部实行医保总控，建立完善适合医保支付改革的绩效机制，完善结余资金与超支费用的管理办法，引导医疗机构主动控制不合理费用，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
三、配套措施
(一)加强医保基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身、养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。
(二)强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，运用本地医保大数据开展医疗费用的分析，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。各统筹地区要进一步完善医保智能监控工作，增加审核规则，实现从部分审核向全面审核转变，从事后审核向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。推进落实医保医师管理制度，将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，逐步将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构医务人员管理。健全社会保险基金监督举报奖励制度，防范和制止各种侵害社会保险基金的违法违规行为。
(三)完善考核评价体系。构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核评价体系，强化对医疗机构工作量、参保人员满意度、参保人员个人负担率的考核，保证医保支付方式改革切实保障人民群众的实际利益。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。
(四)建立健全医保谈判协商机制。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制，充分考虑医疗机构服务能力、历史医疗费用状况、经济社会发展水平、医保基金支付能力等各种因素，科学合理确定医保费用标准、分担比例、服务内容及考核指标。医保经办机构与医疗机构协商，要充分代表广大参保人员的利益，发挥集团购买优势，确保改革后参保人员负担总体不增加。
(五)支持分级诊疗体系的形成。按照分级诊疗的要求，积极支持基层医疗机构的发展，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向上级医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医联(共)体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
(六)加强医疗服务规范化管理。加快推行医疗服务项目技术规范，逐步统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为全面推行按病种付费和按疾病诊断相关分组付费打下良好基础。
(七)协同推进医药卫生体制相关改革。完善药品供应保障机制，基本医疗保险药品目录内药品能及时招标采购，国家谈判重特大疾病药品及时挂网采购，提高我省参保患者对纳入医保支付药品的可及性。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。结合医保考核评价体系，进一步发挥医保经济杠杆作用，完善公立医疗机构内部绩效考核、收入分配、财政补偿机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
四、组织实施
(一)加强组织领导。各市(州)要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、发展改革、中医药等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。各市(州)要按照本实施意见精神，在总结经验的基础上，结合本地实际，于2018年3月底前制定具体改革实施方案。
(二)明确责任分工。人力资源社会保障、卫生计生部门负责牵头推动医保支付方式改革工作，制定出台相关配套措施，确保政策及时落地实施;财政部门负责配合有关部门制定医保支付方式改革相关配套措施，保障改革资金的落实;发展改革部门负责医疗服务项目的价格、病种收费标准的制定工作;中医药管理部门负责会同相关部门制定医保支付方式改革配套措施。
(三)强化评估和经验推广。加强不同地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。各市(州)要开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。
(四)做好宣传引导。各地各部门要大力宣传医保支付方式改革对深化医药卫生体制改革、降低参保群众个人负担的重大意义，切实做好政策解读，既要主动发声，又要客观适度。在宣传支付方式改革经验亮点，提高社会知晓率的同时，加强舆情控制，避免片面解读，引导社会合理预期，为深化医保支付方式改革营造良好氛围。
贵州省人民政府办公厅
2017年12月28日
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