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贵州省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见
黔府办函〔2018〕135号
各市、自治州人民政府，贵安新区管委会，各县(市、区、特区)人民政府，省政府各部门、各直属机构：
为贯彻落实《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发〔2014〕29号)及《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发〔2014〕50号)等有关文件精神，促进我省商业健康保险发展，加快完善多层次健康保障服务体系，经省人民政府同意，现提出以下实施意见。
一、总体要求
全面贯彻党的十九大精神和习近平总书记在贵州省代表团重要讲话精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实党中央、国务院决策部署，坚持以人为本、丰富健康保障，坚持政府引导、发挥市场作用，坚持改革创新、突出专业服务，充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务，使商业健康保险在全省深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。
二、发展目标
到2020年，在我省基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。基本建立符合我省实际，以基本医疗保险为主体、商业健康保险为重要组成部分的多层次医疗保障体系。
三、重点任务
(一)加快发展我省商业健康保险。
1.大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的保障需求。
2.实施企业和个人健康保险倍增计划。支持有条件的各类企业建立健全与商业健康保险相衔接的员工健康保障机制，鼓励企业在参加基本医疗保险的基础上，为职工投保商业健康保险。鼓励个人和家庭结合自身经济条件购买商业健康保险。到2020年，我省人均商业健康保险保单持有量较2015年翻一番。
3.推动商业健康保险产品创新。支持商业保险机构针对不同市场设计不同的健康保险产品。根据多元化医疗服务需求，探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。发展失能收入损失保险，补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的失能收入损失。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，按照国家要求大力开展长期护理保险试点，加快发展多种形式的长期商业护理保险。开发中医药养生保健、治未病保险产品，满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求。积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。
4.扩大商业健康保险增值服务。支持商业保险机构与医疗、体检、护理等机构合作,积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，搭建覆盖医疗、体检、远程健康监测、健康促进等的合作服务网络，加强健康风险评估和干预，为参保人提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等健康管理服务，降低健康风险，减少疾病损失。
5.完善意外伤害医疗保险体系。支持商业保险机构与公共服务机构对接，针对老年人、进城务工人员、青年志愿者等特殊风险人群，开发多种形式的意外伤害医疗保险产品。
(二)积极拓宽商业健康保险服务领域。
1.延伸商业健康保险产业链条。鼓励健康保险机构投资兴办医疗、体检、护理、健康护理培训、社区养老等服务机构，参与公立医院改制，创新健康保险机构与相关服务机构的合作模式。
2.提高医疗执业保险覆盖面。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险，分担医疗执业风险，促进化解医疗纠纷，保障医患双方合法权益，推动建立平等和谐医患关系。同步推进各级各类公立医疗机构参加医疗责任保险,积极引导企业、社会资本等兴办的医疗机构参加医疗责任保险，促进我省“平安医院”建设。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于商业保险机构承保区域范围内任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
3.支持健康产业科技创新。促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持，加快形成战略性新兴产业。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。
(三)推动完善医疗保障服务体系。
1.全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。按照《贵州省人民政府办公厅关于印发贵州省全面实施城乡居民大病保险方案的通知》(黔府办函〔2015〕194号)要求，全面落实城乡居民大病保险全覆盖工作。坚持政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的责任机制，遵循收支平衡、保本微利的原则，科学合理确定筹资标准、保障范围和保障水平，全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险工作。发挥市场机制作用，公开、公正选择有资质的商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。规范商业保险机构承办服务，规范大病保险招投标流程和保险合同，明确结余率和盈利率控制标准，与基本医保和医疗救助相衔接，提供“一站式”服务。逐步提高城乡居民大病保险统筹层次，建立健全独立核算、医疗费用控制、风险调节等管理办法，增强抗风险能力。
2.稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。加大各地政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开的要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。规范经办服务协议，建立激励和约束相结合的评价机制。要综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素，科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，并建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。
3.完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。利用商业健康保险机构的专业知识，发挥其第三方购买者的作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用，有效降低不合理的医疗费用支出。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价，增强医保基金使用的科学性和合理性。
(四)提升商业健康保险管理和服务水平。
1.加强管理制度建设。完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔等制度。商业保险机构要建立独立的收入账户和赔付支出账户，加强独立核算，确保资金安全。进一步完善行业服务评价体系，规范健康保险服务标准，建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度。健全商业保险机构诚信记录制度，加强信用体系建设，开展守信激励和失信惩戒。
2.切实提升专业服务能力。商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，大力引进医学专业人员，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的商业保险机构，应综合考虑商业健康保险经营区域、服务人数、服务管理要求等因素，按照长期健康保险的经营标准，完善组织架构，健全规章制度，加强服务队伍建设，提升专业经营和服务水平。
3.努力提供优质服务。商业保险机构要精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，简化理赔手续，确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。发挥统一法人管理和机构网络优势，开展异地转诊、就医结算服务。通过电话、网络等多种方式，提供全方位的咨询、查询、受理和投诉等服务。运用现代技术手段，发挥远程医疗和健康服务平台优势，共享优质医疗资源，不断创新和丰富健康保险服务方式。
4.推动信息化建设与资源共享。鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用平台建设，推进全员人口信息、电子健康档案和电子病历数据库资源有效整合。建立人口健康信息跨机构、跨区域共享机制，支持经办基本医疗保险或承办城乡居民大病保险的商业保险机构信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的就医人员信息、医疗服务数据以及费用结算数据等信息的交换和共享。支持商业保险机构运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
5.加强监督管理。完善多部门监管合作机制，按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查，依法及时处理处罚有关违法违规行为，确保有序竞争。贵州保监局要不断完善专业监管体系，加大商业健康保险监督检查力度，强化销售、承保、理赔和服务等环节的监管，严肃查处销售误导、非理性竞争等行为，规范商业健康保险市场秩序。严格落实城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务市场准入退出、招投标、理赔服务等制度。商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门的监督。加大对泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为的处罚力度，情节严重的取消经办资格，在全省范围内通报。涉嫌构成犯罪、依法需要追究刑事责任的，移送司法机关查处。
四、完善发展商业健康保险的支持政策
(一)加强组织领导和部门协同。各地、各有关部门要充分认识加快商业健康保险发展的重要意义，强化组织领导，密切协作配合。省卫生计生委、省发展改革委要将商业健康保险发展纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署。省人力资源社会保障厅、省卫生计生委要做好城乡居民大病保险和委托商业保险参与经办等工作。省民政厅要督促各地做好对符合资助条件的城乡困难人员的核定和参合参保资助资金的筹集工作，并积极协助办理相关手续。贵州保监局要加大监督检查力度，规范商业保险机构的市场行为，保护投保人合法权益，促进行业健康发展。各地要加大各项工作力度，促进本地区商业健康保险服务业持续健康发展。
(二)引导投资健康服务产业。强化“险资入黔”工作联系制度，建立适合商业健康保险资金投资的动态项目库，适时开展保险融资项目推介。积极引进商业健康保险资金，充分发挥商业健康保险资金长期投资优势，支持保险公司通过投资企业股权、债权等多种形式，推动商业健康保险资金投资健康服务业。同时，鼓励各地采取多种方式，引导商业健康保险资金支持健康服务业重大项目建设。各地要统筹健康服务业发展需要，加强对具有社会公益性的商业健康保险用地保障工作。
(三)落实财政税收等支持政策。落实企业为职工支付补充医疗保险费的企业所得税税前扣除等健康保险有关扶持政策，支持商业保险公司来黔设立经营健康保险业务的分支机构，适时设立我省专业健康保险(法人)机构。
(四)营造良好社会氛围。大力普及商业健康保险知识，支持商业健康保险“进社区、进农村、进学校、进企业、进机关”活动，增强人民群众的健康保险意识。以商业健康保险满足人民群众非基本医疗卫生服务需求为重点，加大宣传力度，积极推广成功经验。完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。加强行业自律，倡导公平竞争与合作，共同营造发展商业健康保险的良好氛围。
附件：重点任务分工及时间进度安排
贵州省人民政府办公厅
2018年8月22日
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