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河南省人民政府办公厅转发关于开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）的通知【全文失效】
豫政办〔2013〕22号
【注：根据《河南省人民政府关于公布省政府规范性文件清理结果的决定》（豫政〔2017〕42号），该文件已失效。】
各省辖市、省直管试点县(市)人民政府,省人民政府各部门:
省发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅、河南保监局制定的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》已经省政府同意,现转发给你们,请认真贯彻执行。
河南省人民政府办公厅
2013年3月26日
关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）
省发展改革委 省卫生厅 省财政厅省人力资源社会保障厅 省民政厅 河南保监局
(2013年3月4日)
城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作,对减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题,进一步体现互助共济、促进社会公平正义具有重要意义。根据国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、中国保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号),现就我省开展城乡居民大病保险工作提出以下实施意见。
一、总体要求
坚持政府主导、专业运作、因地制宜、责任共担、持续发展的原则,建立覆盖全省的城乡居民大病保险制度,构建城乡居民基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等多层次医疗保障体系和长效运行机制。2013年启动试点,2015年城乡居民大病保险制度基本覆盖全省所有城镇居民医保、新农合的参保(合)人,使城乡居民大病自负费用明显降低。
二、筹资机制
(一)资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,不额外向居民收取费用。城镇居民医保和新农合基金有结余的地方,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地方,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。
(二)筹资标准。结合全省经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、前三年度高额医疗费用发生情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等综合因素测算,2013年城乡居民大病保险筹资标准为当年城镇居民医保和新农合筹资标准的6%左右。以后,根据城镇居民医保和新农合的筹资标准、报销比例等情况适时调整。
(三)统筹层次和范围。城乡居民大病保险实行市级统筹,由各省辖市卫生、人力资源社会保障部门分别组织实施,以后逐步过渡到全省统一政策、统一组织实施,提高抗风险能力。鼓励有条件的地方率先探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。
三、保障内容
(一)保障对象。城乡居民大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。
(二)保障范围。城乡居民大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障,在此基础上,对参保(合)人员住院费用经城镇居民医保、新农合补偿后一个参保(合)年度内个人累计负担的合规医疗费用超过起付线的部分,城乡居民大病保险给予补偿。合规医疗费用是指实际发生的合理的医疗费用,不局限于基本医保政策范围内(可规定不予支付的事项)。起付线分别参考当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入确定。合规医疗费用范围及起付线具体金额由省辖市政府确定。起付线和报销比例根据筹资能力和水平适时调整,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
各地可以从个人负担较重的疾病病种起步开展城乡居民大病保险工作,逐步扩大保障范围。
(三)保障水平。合理确定城乡居民大病保险的补偿政策,按照医疗费用高低分段确定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高,实际支付比例不低于50%。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病保险支付比例。
(四)政策衔接。做好城乡居民基本医保、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接工作,及时掌握大病患者医保支付情况,建立城乡居民基本医保经办机构、商业保险机构、民政部门信息通报共享机制,发挥城乡居民基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助的互补作用。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照城乡居民基本医保、大病保险的有关政策规定执行。
四、承办方式
(一)购买城乡居民大病保险。省级卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定城乡居民大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策。各省辖市卫生、人力资源社会保障部门分别会同财政部门,通过招标选定承办城乡居民大病保险的商业保险机构。招标内容主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办城乡居民大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城镇居民大额医疗费补充保险、新农合重大疾病保障工作的地方要逐步完善机制,做好衔接。
(二)明确准入条件。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合中国保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地城乡居民大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现城乡居民大病保险业务单独核算;总公司具备城乡居民大病保险承办资质,在基本医疗保险统筹地区设有分支机构。
(三)规范合同管理。省卫生、人力资源社会保障部门分别牵头制定全省统一的新农合、城镇居民大病保险的合同范本。各省辖市卫生、人力资源社会保障部门分别与中标商业保险机构签订城乡居民大病保险合同,明确双方责任、权利和义务,建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。合作期限原则不低于3年,保险合同可一年一签。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。
(四)严格资金管理。城乡居民大病保险资金由城乡居民基本医保经办机构根据合同约定拨付给中标商业保险机构。财政部门及城乡居民基本医保经办机构要严格按照财务会计制度规定,加强城乡居民大病保险资金管理,专账管理、专项核算。审计部门按规定进行严格审计。商业保险机构对承办城乡居民大病保险获得的保费要实行单独核算,确保资金安全,保证偿付。各省辖市卫生、人力资源社会保障部门要坚持当年收支平衡、保本微利、可持续发展的原则,合理控制商业保险机构盈利率,并在合同中对超额结余及政策性亏损的处理办法作出明确规定。
(五)实行即时结报。商业保险机构要建立城乡居民大病保险结算信息系统,经城镇居民医保、新农合经办机构授权,与城镇居民医保、新农合信息系统进行互联互通和必要的信息交换、数据共享。对于参保人单次住院合规的个人自负费用超过起付线的部分,商业保险机构要提供“一站式”即时结算服务,也可委托医疗机构提供即时结算服务,并依规、及时向医疗机构支付医疗费用。对单次住院合规的自负费用未超过起付线,但年内多次住院且累计超过起付线的,商业保险机构要及时支付。对符合报销条件而没有及时报销的大病病人,商业保险机构要主动提供报销服务。
五、监管措施
(一)加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责,协同配合,切实保障参保人权益。卫生、人力资源社会保障部门要通过日常抽查、开辟投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管工作,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为进行查处。
(二)强化对医疗机构和医疗费用的监管。各级卫生、人力资源社会保障部门要加强对定点医疗机构的监督管理,积极推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革,规范医疗服务行为,确保医疗服务质量,控制医疗费用不合理增长。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源社会保障部门密切配合,加强对医疗机构服务行为和医疗费用的监控。
(三)建立公开透明的监管制度。卫生、人力资源社会保障部门要将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和城乡居民大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。
六、工作要求
(一)加强组织领导。开展城乡居民大病保险工作是深化医疗保障制度改革的重要举措,政策性强,任务艰巨。各级政府要高度重视,切实加强领导,明确职责分工,落实部门责任,确保城乡居民大病保险工作平稳推进。各级发展改革、卫生、财政、人力资源社会保障、民政等部门和河南保监局要按职责分工加强沟通协作,细化配套措施,抓好政策落实。各地医改办要发挥统筹协调和服务作用,并做好跟踪分析、监测评价等工作。
(二)坚持试点先行。2013年选择郑州市、新乡市开展农村居民大病保险试点,选择洛阳市、安阳市开展城镇居民大病保险试点,从4月1日起启动实施。根据试点情况,逐年扩大试点范围,2015年基本实现城乡居民大病保险制度全省覆盖。试点省辖市要组织建立由相关部门组成的大病保险工作协作推进机制,抓紧制订实施方案,并报省发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅、河南保监局。非试点省辖市要根据本实施意见的精神,积极开展有关工作,加强数据分析和测算,为全面开展城乡居民大病险工作做好准备。
(三)加强宣传引导。各级、各有关部门要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读,使群众深入了解城乡居民大病保险的内容和自己应享受的待遇,增强群众的参与意识。要积极宣传城乡居民大病保险工作成效,使这项政策深入人心。要密切跟踪分析舆情,及时研究解决发现的问题,为城乡居民大病保险工作的顺利开展营造良好的社会环境。
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