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河北省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见
冀政办字〔2015〕129号
各设区市人民政府，省直管县（市）人民政府，省政府有关部门：
为确保我省城乡居民大病保险工作顺利推进，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）要求，结合我省实际，经省政府同意，提出如下实施意见：
一、总体目标
2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保（合）人群，有效减轻大病患者看病就医负担。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，切实解决城乡居民大病患者因病致贫、因病返贫的问题。
二、主要任务
（一）提高大病保险的保障水平。
1.保障对象。城乡居民基本医保参保人。
2.保障范围。与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由各设区市政府和省直管县（市）政府根据实际情况确定。
3.保障水平。2015年大病保险对患者经基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用实际支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平的不断提高，进一步提高支付比例，最大限度减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。具体支付比例由各地政府确定。对已经签订协议且赔付比例低于50%的，由当地政府和承办保险公司协商，及时调整到50%以上，确保参保居民权益，有效减轻个人医疗费用负担。
（二）建立稳定长效的筹资机制。
1.筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。
2.资金来源。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时予以统筹安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。
3.统筹层次。我省开展大病保险工作实行市级统筹，并根据国家有关政策及各地开展大病保险工作情况，适时推进省级统筹。鼓励有条件的设区市和省直管县（市）探索建立覆盖城镇居民和农村居民的统一的大病保险制度。
三、制度衔接
强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享，并逐步推进与财政管理系统的互联共享。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过度。
四、承办方式
（一）承办服务。采取政府购买服务方式委托商业保险机构承办大病保险。各设区市和省直管县（市）人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险的具体筹资标准、报销范围、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策。原则上各设区市和省直管县（市）按照有关规定通过政府公开招标择优选择1-2家具有资质的商业保险机构承办城乡居民大病保险工作，降低承办成本，提高服务效率。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税和保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金。
（二）规范管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，由各设区市和省直管县（市）与商业保险机构签订保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，原则上转入下一年大病保险基金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
（三）即时结算（报）。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算、专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要加强与基本医保经办服务的衔接，及时掌握大病患者医保支付情况，提供“一站式”即时结算服务，建立大病保险结算信息系统，与城镇居民医保、新农合和定点医疗机构的信息系统之间实时互联互通，实行大病报销即时结算。发挥商业保险机构网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品，但不得捆绑或强制推销其他商业医疗保险产品。
五、监督管理
（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。人力资源社会保障、卫生计生等部门要以保障水平和参保人满意度为核心，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，加强基金的筹集、使用和管理。审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用，及时处理违法违约行为。
（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各级卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，要加强对医疗机构、服务行为和医疗费用的监管，医疗机构要根据相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，严格控制患者自费费用比例，切实降低医药费用。
（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各地要将与商业保险机构签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，接受社会监督。
六、保障措施
（一）加强组织领导。各设区市政府和省直管县（市）政府要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协作、社会参与的工作机制，精心谋划，周密部署。细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保2015年底前全面推开。
（二）加大宣传力度。人力资源社会保障、卫生计生和保险监管部门要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，坚持正确的舆论导向，积极宣传大病保险工作进展与成效，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。
河北省人民政府办公厅
2015年10月13日
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