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河北省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见
冀政办发〔2015〕3号
各设区市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门：
为深入贯彻党的十八届三中、四中全会精神，根据《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号），经省政府同意，提出如下实施意见：
一、总体目标
到2020年，全省基本建立市场体系完备、产品形态丰富、服务模式多元、经营诚信规范的现代健康保险服务业，满足多样化健康保障和服务需求。商业健康保险运行机制较为完善，服务能力明显提升，服务领域更加广泛，投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比例显著提高，成为政府、企业、居民健康风险管理的基本手段。建成符合我省实际、结构合理、高效运行的多层次医疗保障体系。
二、拓宽健康保险服务领域
（一）丰富商业健康保险产品。大力发展与基本医疗有机衔接的商业健康保险产品，在参与经办城乡居民、城镇职工基本医疗保障服务基础上，积极研发补充医疗保险产品和商业健康保险产品，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式补充保险解决基本医保之外的需求。鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加快健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。支持商业保险机构针对不同的市场设计不同的健康保险产品，形成覆盖全生命周期的健康保险保障机制。发展失能收入损失保险，补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，尽快开展长期护理保险制度试点，加快发展多种形式的长期商业护理保险。根据多元化医疗服务需求，探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。开发药品不良反应保险。开发中医药养生保健、治未病保险产品，满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求。积极开发满足老年人保障需求的健康养老保险产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。鼓励开发残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。
（二）加快发展医疗领域责任保险。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险。总结推广我省医疗责任保险试点经验，力争2015年底，医疗责任保险覆盖全省二级以上公立医疗机构，分担医疗执业风险，促进化解医疗纠纷，保障医患双方合法权益，推动建立平等和谐的医患关系，促进河北“平安医院”建设。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平，解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
（三）支持健康产业创新发展。建立商业保险机构与创新型健康产业合作机制，促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持，加快形成战略性新兴产业。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，帮助企业解决融资难题，化解融资和技术创新风险。
三、推动完善医疗保障服务体系
（一）严格规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，在全省推行城乡居民大病保险制度。在市级统筹、全省推开基础上，逐步提高大病保险统筹层次，过渡到省级统筹。遵循收支平衡、保本微利原则，合理确定城乡居民大病保险经营成本，实现大病保险健康持续发展。建立大病保险因政策调整造成的亏损补偿和经营盈余分配机制。发挥市场机制作用，科学制定招标评分标准，公开、公正选择符合要求的商业保险机构受托承办城乡居民大病保险，提高大病保险运行效率和服务质量。规范商业保险机构承办服务，规范招投标流程和保险合同，进一步明确结余率和盈利率控制标准，大病保险与基本医保、医疗救助和医疗机构相衔接，提供“一站式”出院即报即时服务。建立健全大病保险独立核算、医疗费用管控等管理办法，支持商业保险机构加强医疗费用管控，保障资金安全、增强抗风险能力。鼓励各地城镇职工补充医疗保险参照城乡居民大病保险方式运行管理。
（二）继续推进商业保险机构参与各类医保经办服务。改革政府公共服务提供方式，加大政府购买服务力度，按照管办分离、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质、服务网络健全、专业人员配备齐全的商业保险机构参与各类基本医疗和补充医疗保险经办服务，降低运行成本、提升管理效率和服务质量。规范经办服务协议，配套建立激励约束相结合的绩效评价机制。充分论证、科学确定商业保险机构经办服务费用标准，综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素，建立与人力成本、物价涨跌等相适应的动态调整机制。
（三）完善深化商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。商业保险机构的定点医疗机构应与基本医疗保险确定的定点协议医疗机构保持一致，逐步构筑医保信息对接查询平台。利用商业保险机构专业优势，发挥第三方购买服务的作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾等问题。发挥商业健康保险费调节机制，改革理赔资金支付方式，有效降低不合理医疗费用支出。强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和综合评价，增强基本医疗保险和大病保险基金使用的科学性和合理性。支持商业保险机构运用股权投资、战略合作等方式参与公立医院改革，建立健康管理体检中心。
四、加强制度机制建设
（一）加强制度建设。健全健康保险的单独核算、风险管理、核保、理赔和数据管理制度。进一步完善已有的行业服务评价体系，规范健康保险服务标准，建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度。建立健全商业保险机构诚信记录制度，开展商业保险机构信用等级测评，加强诚信体系建设。研究建立取消失信商业保险机构承办或者经办政府委托经营管理健康保险的制度。政府相关部门和商业保险机构通过签署协议的方式，切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
（二）提供优质服务。支持商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设，开发功能完整、安全高效、相对独立的区域性健康保险信息系统，满足商业健康保险日益增长的数据处理需求。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，完善组织架构，优化人员队伍结构，着力提高医疗专业人员配备比例，提升从业人员的素质和业务能力。承办城乡居民大病保险管理和服务的商业保险机构，要按照长期健康保险的经营标准，2015年底前，在中标区域内至少以县（市、区）为单位设立服务网点，配备足够人力服务于每个医保定点医疗机构。商业保险机构要精心做好参保（合）群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供患者出院即时结算服务，简化理赔手续，确保参保（合）群众及时、方便享受医疗保障待遇。开展异地转诊、就医结算服务，尽快实现京津冀一体化服务。通过电话、网络、微信等多种方式，提供咨询、查询、受理和投诉等全方位服务。运用现代技术手段，发挥远程医疗和健康服务平台优势，实现优质医疗资源共享，创新和丰富健康服务方式。
（三）加强监督管理。健全完善多部门监管合作机制，按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查，依法及时处理处罚有关违法违规行为。保险监管机构要不断完善专业监管体系，强化商业健康保险销售、承保、理赔和服务等环节的监管，严肃查处销售误导、非理性竞争等行为，规范商业健康保险市场秩序。进一步完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务市场准入、退出、招投标、理赔服务等制度。商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门的监督。加大对泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为的处罚力度，情节严重的取消承办资格，在全省范围内通报。涉嫌构成犯罪、依法需要追究刑事责任的，移送司法机关查处。
五、优化发展环境
（一）加强组织领导。各地各有关部门，要在各级政府和深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署，加强沟通配合，研究推进措施，及时协调解决商业健康保险发展中的重要问题，落实相关任务要求。
（二）完善财政税收等政策。借鉴国内外经验并结合我省实际，完善健康保险发展有关财政税收政策。尽快出台财政补贴等优惠政策，支持商业保险机构开展健康保险产品创新，服务地方医疗健康保障体系建设。企业为员工支付的补充医疗保险费，在企业所得税前按有关规定标准予以扣除。认真落实商业保险机构经营符合条件的商业健康保险免征营业税政策。鼓励设立或引进专业健康保险公司总部，支持设立专业健康保险分支机构。各地要统筹健康服务业发展需要，加强对具有社会公益性的商业健康保险用地保障工作，制定优惠政策吸引保险资金投资健康服务产业项目。
（三）加大宣传力度。大力普及商业健康保险知识，积极开展商业健康保险知识进农村、进企业、进社区、进学校、进家庭活动，增加人民群众的健康保险意识。大力宣传商业健康保险服务民生造福社会先进典型，积极推广成功经验。完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方位参与的监管制度，自觉接受社会监督。
河北省人民政府办公厅
2015年1月22日
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