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青海省人民政府办公厅印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知
青政办〔2017〕182号
各市、自治州人民政府，省政府各委、办、厅、局：
《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》已经省政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
青海省人民政府办公厅
2017年9月22日
关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案
为认真贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），进一步规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、切实保障参保人员权益、发挥医保的控费作用，结合我省实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，全面落实省第十三次党代会精神，按照党中央、国务院决策部署和省委、省政府统一安排，认真落实全国和全省卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合国情、省情和医疗服务特点的医保支付制度体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益，确保医保制度更加稳定公平可持续发展。
（二）基本原则。
--立足基本，保障民生。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
--建立机制，强化内控。健全医保对医疗服务行为的激励约束机制和医疗费用的控制机制，发挥医保第三方优势，合理控制医疗费用增长。建立健全医保经办机构与医疗机构公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理、自我约束的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
--因地制宜，多措并举。从省情实际出发，综合考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，改革创新，多措并举，实行符合青海实际的多元化医保支付方式。
--统筹兼顾，协同推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，协同推进，发挥政策叠加效应。
（三）主要目标。2017年起，进一步加强医疗保险基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式，全省按病种付费的病种数扩大到100种以上，实行复合式支付方式的基金支出占比达80%。2018年，巩固并扩大按病种付费的范围，不断完善按人头、按床日等多种付费方式，探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医疗保险支付方式，按项目付费占比明显下降。
二、改革内容
（一）推行多元复合式支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医疗保险支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费的方式；对长期、慢性病住院医疗服务，推行按床日付费的方式。对基层医疗服务，推行按人头付费的方式，逐步探索将按人头付费与慢性病管理相结合的支付方式；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，推行按项目付费的方式。积极探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
（二）推行医保总额控制。社保经办机构要加强医疗保险基金收支预算，综合考虑定点医疗机构上年度医疗保险总额控制指标、前三年基金支付的额度、同等级同类别医疗机构的医疗费用增长情况等因素，通过充分沟通、协商谈判，合理确定、分解年度总额控制指标。对于新准入的定点医疗机构，当年按项目结算；对于一个结算年度内，因暂停、取消、变更、装修等原因刷卡不足一年的，扣减总额控制指标。要加强总额控制日常管理，适时审核监控基金支出情况，对于连续出现基金超支异常情况的医疗机构，要采取下达预警书、约谈负责人、暂停拨款、年终按协议清算等方式，实行弹性结算。
（三）推行按病种付费。在我省按病种付费工作的基础上，结合国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）公布的320个病种，选择诊疗方案和出入院标准较明确、诊疗技术较成熟的100种以上疾病，开展按病种付费工作，并逐步扩大病种范围。社保经办机构要以定点医疗机构类别、级别和既往就诊人次、医疗总费用、医保基金支付额度等为基础，按照“同病同级同价”的原则，通过与定点医疗机构充分沟通、协商谈判，在确保疗效的前提下，合理确定三、二、一级医疗机构按病种付费标准。按病种付费标准包括医保基金承担和个人负担部分，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金按病种付费范围。全省各级医疗机构要统一使用疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作分类编码（ICD-9），明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。
（四）推行按疾病诊断相关分组付费试点。在总结按病种付费经验的基础上，西宁市、海东市探索开展按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费试点。根据参保病人年龄、性别、疾病轻重程度、医疗服务强度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，在坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开的前提下，合理确定和调整完善各组之间的相对比价关系。以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，运用评价结果确定医疗保险付费标准、完善医疗保险付费机制。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。
（五）推行按人头付费。支持分级转诊、家庭医生签约服务制度的实施，依托基层定点医疗机构，积极开展城乡居民医疗保险普通门诊按人头付费改革，促进基层医疗机构提供优质医疗服务。社保经办机构要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，根据医保基金支付能力和现行政策，核定城乡居民普通门诊人头付费标准，根据签约人数和核定的人头付费标准，结算城乡居民在基层医疗机构门（急）诊就医医疗费用，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。
（六）推行按床日付费。推行与医疗机构类别、疾病分类相匹配的付费方式。对精神病专科医院和精神类疾病、安宁疗护及医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可根据疾病的平均住院费用、平均住院治疗天数、病程及考虑成本和物价因素等情况，推行按床日付费的方式。社保经办机构要建立约束和风险共担机制，加强与定点医疗机构的协商谈判，合理确定按床日付费的标准，鼓励定点医疗机构将诊疗、用药、检查由收入转变为成本，促使其节约成本、提高效率、获得收益。社保经办机构要加强对定点医疗机构平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估，考核评估结果与按床日付费标准挂钩。
三、改革配套措施
（一）健全谈判协商和激励约束机制。各级社保经办机构要本着“充分协商、兼顾公平、公开透明、激励约束”的原则，采取“结余留用，超支不补”的办法，建立健全协商谈判机制和激励约束机制，以基金精算为基础，以协商谈判为前提，以激励约束为目的，兼顾不同支付方式的特点，综合考虑医疗机构效益、参保个人负担、基金支付能力等因素，确定不同支付方式的付费标准，对于医疗机构实际发生的医疗费用低于支付标准的，结余部分由医疗机构留用；对于实际发生的医疗费用超出支付标准的，超出部分由医疗机构承担。激励医疗机构提高服务效率和服务质量，主动控制医疗费增长。紧密型医疗联合体内按照“结余留用、合理超支分担”的办法，推行医疗保险打包付费方式。建立集体协商谈判工作机制，由省社会保险服务局牵头，各市州社会保险服务局共同参与，完成西宁地区的三级医疗机构的总额控制指标和按床日、按人头付费标准以及三、二、一级医疗机构按病种付费标准的谈判协商工作。市州内医保总额控制、按床日、按人头等付费标准的协商谈判，仍由各市州社保局负责，报省社会保险服务局审核备案。
（二）加强医保基金收支预算管理。各级社保经办机构要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。逐步推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善定点医疗机构的服务协议，健全服务数量和质量并重、与基金支付挂钩的考核评价办法，防止医疗机构推诿病人、减少服务或降低服务质量。建立总额控制指标和按病种、按人头、按床日等支付标准的动态调整机制，社保经办机构要根据医疗机构合理增加的工作量、合理增长的价格、医疗服务水平、医疗保险相关政策调整变化、医疗保险基金支付能力和使用效率等实际，适时动态调整，保证医疗机构正常运行。总额控制指标及各类支付方式的付费标准应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，并按规定向医疗机构、相关部门和社会公开，引导参保人员合理有序就医。逐步推行将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合的支付方式，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
（三）完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。必须坚持基本保障和责任分担的原则，充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保个人负担，按照规定程序调整待遇政策，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度的实施，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，引导参保人员优先到基层首诊，合理双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用；紧密型医疗联合体内符合规定的转诊住院参保患者，由下一级医疗机构转上一级医疗机构治疗的，连续计算起付线，由上一级医疗机构转向下一级医疗机构治疗的，取消下一级医疗机构的医保住院起付线。研究出台定点零售药店供应特殊病、慢性病药品的相关政策，鼓励定点零售药店做好药品供应保障，确保参保患者凭处方自由选择在医疗机构或零售药店购药。
（四）强化医保对医疗行为的监管。按照分步实施、逐步覆盖的原则，加快推进全省医保智能审核监控工作，实现对医保基金运行、医疗服务行为、参保人员就医行为、违法违纪违规行为等事前、事中、事后的全过程监控，实现医保基金结算从部分审核到全面审核的转变。2017年，在全省各级定点医疗机构实施医保智能审核监控，重点监控城镇职工、城乡居民住院医保基金运行和医疗机构服务行为。2019年，将审核监控逐步延伸扩大到定点零售药店和门诊医保基金运行、医务人员的医疗服务行为和参保人员就医行为。完善医保协议管理和考核评价体系，加强对定点医药机构、医务人员的监管，将监控重点从医疗费用的监控向医疗费用和医疗质量双监控转变。加大对违法违纪违规行为的查处力度，通过医保智能审核监控、日常监管、定期检查等方式，加强对定点医药机构医疗服务行为的监督、检查、管理，对于违法违纪违规行为，视情节轻重给予相应的处罚。
（五）协同推进医药卫生体制相关改革。医改相关部门要加强联动，建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。卫生计生部门要推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度；推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查；建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。要按照省人力资源社会保障厅、省财政厅、省卫生计生委《关于开展公立医院薪酬改革试点工作的意见》（青人社厅发〔2017〕83号），加快推进我省公立医院薪酬制度改革，逐步完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬，同时规范和推动医务人员多点执业。
四、工作要求
（一）加强领导，精心组织。各市（州）要充分认识深化医保支付方式改革的重要性，在省委、省政府和省医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，形成政策合力。各相关部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。
（二）加强交流，形成合力。各市（州）、各相关部门既要各司其职、各负其责，又要加强沟通协调，建立定期通报、分工协作的工作机制，及时研究、会商解决改革中遇到的新情况、新问题，形成工作合力。要加强不同地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。
（三）加大宣传，引导预期。各市（州）、各相关部门要通过各种新闻媒体，大力宣传推进复合型医保支付方式改革工作的重要意义、制度功能和改革成效，让医疗机构、参保人员知晓改革的主要目的及具体举措，积极配合支持改革，为改革的顺利实施营造良好环境。
本方案自2017年10月21日起施行。
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