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天津市医保局天津市财政局关于做好城乡居民基本医疗保障有关工作的通知
津医保局发〔2019〕40号
各区医保局、财政局，各有关单位:
为建立更加完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，全面落实《政府工作报告》任务要求，根据《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号),现就做好近期城乡居民基本医疗保障相关工作通知如下：
一、调整城乡居民基本医疗保险筹资标准
2019年城乡居民基本医疗保险财政补助标准，结合我市上年度财政补助标准和国家调标要求，按规定程序报国家备案后执行。个人缴费标准按照《天津市人力资源和社会保障局天津市财政局关于调整2019年度居民基本医疗保险筹资标准和待遇水平有关问题的通知》（津人社局发〔2018〕28号）执行。
自2020年起，城乡居民基本医疗保险财政补助标准调整为分档补助，其中，成年居民高档1040元人，中档870元人，低档和学生儿童档均为520元人，具体按规定程序报国家备案后执行。个人缴费在2019年标准基础.上新增30元,成年居民高档、中档、低档和学生儿童档分别为880元人、530元人、250元/人和230元人。今后，根据国家要求，同步调整各档财政补助标准和个人缴费标准。
二、调整部分特殊人群资助参险方式
自2020年起，将成年居民中的低保对象，低收入家庭成员:以及享受定期抚恤补助的优抚对象(指享受医疗补助人员，以下简称优抚对象)，离休干部无固定收入的配偶，纳入低保对象、低收入家庭成员中的五类人员(指重残、单亲、失独、城市和农村特困供养人员)，由原按中档、高档全额补贴参保，调整为按低档全额补贴参保，并享受原有档次报销待遇;其他按规定享受政府全额补助参保人员缴费档次和报销待遇保持不变。
三、调整城乡居民大病保险筹资标准
2018年度、2019年度城乡居民大病保险筹资标准分别调整为60元、75元。2018年度、2019年度新增的居民大病保险资金，考核清算后的收支结余，按照《天津市城乡居民大病保险办法》(津政办发〔2018〕2号)有关规定执行。市医疗保障部门与承保的商业保险机构协商调整大病保险承办委托合同,并于2019年底前按最新筹资标准完成拨付，确保政策、资金、服务落实到位。
四、稳步提高城乡居民基本医疗保障水平
(一)巩固提高基本医疗保险待遇。全面落实2019年度提高城乡居民基本医疗保险门(急)诊和住院报销待遇惠民政策，确保享受医保改革实惠。根据国家政策要求，做好多发病、慢性病防治，继续把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，
(二)提高居民大病保险保障功能。自2019年起，降低并统一居民大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定;将起付标准至10万元(含)费用段，支付比例由50%提高至60%;10万元至20万元(含)费用段，支付比例由60%提高至65%;20万元至30万元(含)费用段，支付比例维持70%不变。职工大病保险参照执行，
(三)加大贫困人口倾斜支付力度。自2019年起，参加基本医疗保险的医疗救助对象和优抚对象;居民大病保险起付标准在普通参保人员的基础上降低50%，支付比例提高5个百分点，取消封顶线。职工大病保险参照执行。
五、优化大病保险经办管理服务
完善对商业保险机构的考核机制,建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系，督促商业保险机构提高服务管理效能，在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥应有作用。加强医保经办机构与商业保险机构之间的信息共享，明确数据使用权限，规范运行数据统计:商业保险机构每季度向市医疗保障部门报送大病保险运行情况的报告,配合开展运行监测分析。
六、全面落实医疗保障精准扶贫硬任务
全面组织落实《天津市医疗保障扶贫工作三年行动实施方案（2018-2020年）》任务要求，狠抓政策落地见效。持续做好医疗救助和优抚补助对象等的身份标识、组织参保和信息采集等工作，实现对贫困人口的保障制度全覆盖。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，聚焦贫困人口，用好各项医疗保障资金，提升综合保障效能。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，防止过度保障，避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效应”。着眼促进乡村振兴战略实施，将符合条件的村卫生室纳入门诊医保联网结算范围，逐步建立防范和化解因病致贫、因病返贫的长效机制。
七、持续改进医保管理服务
(一)严厉打击欺诈骗保行为。严格落实医保基金监管责任，通过监管全覆盖、专项治理等方式，保持打击欺诈骗保高压态势。健全监督举报、智能监控、责任追究等监管机制，提升行政监督和经办管理能力，构建基金监管长效机制。加强医保基础管理工作，完善制度和基金运行统计分析，健全风险预警与化解机制，确保基金安全运行。
(二)优化医疗保障公共服务。加强基本医保、大病保险、医疗救助信息共享和服务衔接，优化“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。着力深化“放管服”、“一制三化”审批制度改革，简化定点医药机构协议签订程序，加强事中事后监督,切实做好基金结算、清算工作，确保资金及时足额拨付。
(三)巩固完善异地就医直接结算和医保关系转移接续工作。以流动人口和随迁老人为重点，优化异地就医备案流程，加快推广电话、网络备案方式，使异地就医患者在更多定点医院持卡看病、即时结算。加强就医地管理，将跨省异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。
八、实施时间
本通知自印发之日起施行，有效期5年。其中，提高居民大病保险保障功能、加大贫困人口倾斜支付力度相关政策，追溯至2019年1月1日。
天津市医保局
天津市财政局
2019年10月15日
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