桂人社发〔2017〕29号《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于使用〈广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围〉的通知》

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《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于使用〈广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围〉的通知》

桂人社发〔2017〕29号

各市人力资源和社会保障局，自治区社会保险事业局：

为确保广西整合城乡居民基本医疗保险制度的顺利实施，实现城乡居民公平享有基本医疗保障权益，根据《广西壮族自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（桂政发〔2016〕53号）规定，整合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《广西新型农村合作医疗报销药物目录（2013年版）》药品、剂型、限定支付范围等，形成《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围》（以下简称《药品支付范围》）。现就有关问题通知如下：

一、整合制定《药品支付范围》，是贯彻落实党中央、国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的举措，对于稳健、有序推进整合城乡居民基本医疗保险各项工作，进一步完善医疗工伤生育保险制度，满足广大参保人员基本医疗需求，不断提高人民群众医疗保障水平具有现实意义。各级人力资源社会保障部门要统一思想，提高认识，认真做好《药品支付范围》的组织实施工作。《药品支付范围》供全区统一使用，各统筹地区要严格执行《药品支付范围》，不得以任何名义调整或另行制订地方药品目录（包括“凡例”）。

二、《药品支付范围》是按照“目录就宽不就窄的原则”和“在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理的要求”进行整合，此次整合城乡基本医疗保险药品目录，是确保城乡居民参保人员连续享受统一基本医疗待遇的一项措施，扩大了用药范围。

三、《药品支付范围》分西药、中成药和中药饮片3部分。其中，西药部分和中成药部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类；中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品。参保人员使用《药品支付范围》发生的费用，具体给付标准按基本医疗保险、工伤保险和生育保险的规定执行。

四、《药品支付范围》不包含医院制剂，对自治区食品药品监督管理局批准的治疗性医院制剂，由定点医疗机构凭自治区食品药品监督管理局批文、物价部门价格批文，填写《定点医疗机构制剂纳入基本医疗保险支付范围申报表》（由统筹地区社会保险经办机构制订），每年申报1次，于每年11月30日前向所在统筹地区社会保险经办机构申报，医院制剂药品名称与《药品支付范围》内的药品名称、剂型一致的，按《药品支付范围》规定的基本医疗保险支付类别支付；医院制剂药品名称、剂型不在《药品支付范围》内的，按基本医疗保险乙类支付。经统筹地区社会保险经办机构同意纳入基本医疗保险支付范围的医院制剂，应同时报送自治区人力资源和社会保障厅医疗保险处备案。

五、参保人员使用《药品支付范围》中甲类药品发生的费用，要按照基本医疗保险规定比例支付；使用乙类药品发生的费用，按规定先由个人支付一定比例后，剩余的费用再按基本医疗保险规定比例支付。参保人员使用符合国家规定免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物等，符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。

六、使用人感染禽流感和手足口病等重大传染病药物，属于《药品支付范围》中支付范围的，按基本医疗保险规定支付；不属于《药品支付范围》支付范围、但起主要治疗作用的药物，由具有治疗上述传染性疾病的定点医疗机构明列临时使用药物清单向所在地社会保险经办机构备案，社会保险经办机构应当及时录入信息系统并纳入基本医疗保险乙类支付范围予以结算。《药品支付范围》未列入的放射性同位素类药物，将其纳入医疗服务项目范围进行管理。

七、《药品支付范围》中未包括通过谈判准入的抗肿瘤靶向治疗的特殊药品。各统筹地区要严格执行《关于将伊马替尼等6种特殊药品暂时纳入广西基本医疗保险支付范围的通知》（桂人社发〔2017〕7号）规定，做好各项经办服务。

八、各统筹地区要进一步完善医疗保险用药分类支付管理办法。对于《药品支付范围》内同一品种剂型规格的药品，可设定最高支付限额标准；对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次；对于未列入《药品支付范围》但由目录内西药品种组成的复合药（包括含药大输液），如果其价格不高于其所组成药品价格之和的，按规定可视同乙类药品予以支付；对于列入《药品支付范围》的乙类药品品种，有新增剂型的，按规定可视同乙类药品予以支付。

九、各统筹地区要加强《药品支付范围》使用情况的监测与分析。通过统一药品代码，完善分析指标，逐步建立药品使用情况的监测分析体系。要充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，以加强对医疗过程中药品滥用等不良行为的控制。

十、各统筹地区要加强定点医疗机构使用《药品支付范围》的管理。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要按定点协议管理进行考核处理。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

十一、各统筹地区要将定点医疗机构执行使用《药品支付范围》的情况，纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围，并进一步完善管理考核指标，加大监督检查力度。

十二、做好药品目录管理与医疗服务项目管理和费用结算管理的衔接。《药品支付范围》未列入的放射性同位素类药物，将其纳入医疗服务项目范围进行管理。对于《药品支付范围》内的影像诊断用药，要结合医疗服务项目管理，加强费用的审核支付，以确保在控制费用、强化管理和建立风险共担机制的同时，保障参保人员的基本权益。

十三、《药品支付范围》自2017年7月1日起在全区范围内统一执行，同时废止《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《广西新型农村合作医疗报销药物目录（2013年版）》。各统筹地区要切实做好《药品支付范围》的使用和管理衔接，及时更新信息管理系统的药品数据库，要按照药品通用名称支付参保人员药品费用，不得按商品名进行限定，不能以药品数据库没有更新为由拒付参保人员费用。

十四、为保证我区整合城乡居民基本医疗保险制度工作的平稳推进，在新版《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》出台之前，《药品支付范围》供各统筹地区过渡使用；新版《药品目录》出台后，各统筹地区按《药品目录》执行。各统筹地区在《药品支付范围》组织实施过程中，如有重大问题，要及时报告。

附件：

1．凡例

2．广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

2017年6月5日

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