湘医保发〔2019〕34号《湖南省医疗保障局湖南省财政厅湖南省卫生健康委员会湖南省药品监督管理局关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》

湖南省医疗保障局湖南省财政厅湖南省卫生健康委员会湖南省药品监督管理局关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见









湘医保发〔2019〕34号

各市州、县市区医保局、财政局、卫生健康委、药监局：

为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病患者医疗费用负担，根据《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）和《湖南省医疗保障局湖南省财政厅湖南省卫生健康委员会关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）精神，结合我省工作实际，现就做好城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障工作提出如下实施意见：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，根据城乡居民医保基金承受能力，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，科学合理制定政策，探索完善门诊慢性病用药保障机制，切实加强门诊慢性病规范管理，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、明确保障内容

（一）保障对象。参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）并需要采取药物治疗的“两病”患者。

（二）就诊范围。“两病”患者门诊用药保障以协议基层医疗机构为依托，基层医疗卫生机构主要包括符合医保准入条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）、高校医务室等，就诊范围具体由各地根据工作需要合理确定。

（三）用药范围。根据国家医保发〔2019〕54号文件关于“优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品”的要求，“两病”患者门诊用药范围，在国家基本医疗保险药品目录品种范围内选择确定，甲类药品、国家基本药物、集中招标采购中选药品不设自付比例，其它药品按照我省基本医疗保险药品目录规定的自付比例由参保人员个人先行支付后，再按照医保支付标准的有关规定纳入门诊医保基金支付范围（具体药品名单见附件）。“两病”患者合并其它疾病门诊所需治疗性药品，按照医保药品目录管理政策规定使用。

（四）保障标准。“两病”患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元，通过普通门诊统筹基金支付；“两病”患者合并其它靶器官功能损害，达到特门疾病准入标准的，继续按照特门疾病管理，按照70%比例支付，每年最高支付限额1800元，通过特门疾病保障基金支付。各地“两病”原医保保障标准高于本意见规定的，可继续按现行政策执行，后续根据药品带量采购和支付标准调整情况，适时执行全省统一保障标准。“两病”患者门诊用药专项保障、特门疾病和普通门诊统筹待遇不可重复享受。

“两病”患者门诊用药范围、医保支付标准，根据国家药品目录政策和药品招标采购情况适时进行动态调整。

三、切实加强管理

（一）规范两病管理。“两病”患者门诊用药按照《湖南省高血压门诊诊疗规范》、《湖南省糖尿病门诊诊疗规范》明确的诊断标准、门诊诊疗规范，执行全省统一制定的用药范围和医保支付标准，依托协议基层医疗卫生机构提供基本医疗服务和进行规范管理。各地要进一步健全家庭医生制度，将高血压、糖尿病等慢性病的规范管理纳入家庭医生签约服务范围，基层医疗卫生机构负责在全省基层卫生信息系统上建立本辖区内慢性病患者的规范电子健康档案与慢性病管理基础电子信息台账，定期传送医保经办机构，规范两病患者门诊用药，定期组织开展健康知识教育，切实加强对“两病”等慢性病患者的健康管理。

各级医疗机构要严格将“两病”患者引导至高血压（糖尿病）门诊进行规范化管理和诊疗，并及时准确地将相关诊疗信息录入全省基层卫生信息系统。同时，对具备转诊条件的“两病”患者与心脑血管疾病患者，要严格转诊至相关医疗机构的高血压（糖尿病）专科（专病）门诊。

（二）优化经办流程。各地要进一步简化申报审核程序，为“两病”患者门诊用药提供更加便捷的服务。对前期已经确诊、并纳入特门疾病管理的，继续按照特门疾病规定管理，执行新的医保待遇保障标准；对二级以上医疗机构已经明确诊断的“两病”患者，经基层医疗卫生机构确认；或者由基层医疗卫生机构具有主治医师及以上职称的相关专业医生明确诊断的，无合并其它靶器官功能损害的“两病”患者；或者由指定二级以上医疗机构明确诊断的，合并其它靶器官功能损害的“两病”患者（有条件的地区可由基层医疗卫生机构具有副主任医师及以上职称的相关专业医生认定），在全省基层卫生信息系统建立规范的慢性病患者电子健康档案，经医保经办机构定期组织临床医学专家复核确认，与基层医疗机构签订家庭医生签约协议后，按照本意见规定享受相应的医保待遇。对未经确诊、未进行申报或不需要长期采取药物治疗的“两病”患者门诊用药，按统筹地区普通门诊统筹政策执行。

（三）加强配药管理。适当放宽“两病”患者门诊配药时限，根据病情需要，可将一次处方医保用药量延长到4周（或1个月）；对评估后符合要求的“两病”患者，可以一次可开具12周以内相关药品。两病患者首次长期处方必须在实体医疗机构开具。基层医疗卫生机构调配药品时，应随药品同时发放慢性病长期处方患者教育单，为长期处方患者提供定期随访、用药指导等服务。有条件的地方，可以探索处方流转管理，选择符合条件的协议药店或配送机构开展药品配送服务。

（四）保障药品供应。适时启动“两病”门诊常用药品带量采购工作。各有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响集中采购中选药品的供应保障与合理使用。建立全省基层医疗卫生机构“两病”药品配送监测和绩效评价机制，定期通报监测与绩效评价结果，并对部分职责落实不到位的配送企业实行末位淘汰。

（五）建立基础台账。各地要做好“两病”患者就诊人数、药品使用情况等基础数据统计和分析工作，为适时启动药品带量采购和完善医保支付政策提供科学的依据。

（六）加强目标考核。各地要将基层医疗卫生机构管理服务人群的两病筛查率、管理服务的两病患者住院率控制、医疗服务质量和患者满意度，以及健康知识教育、指导患者两病患者健康知识掌握情况（行为干预率）等指标纳入综合考核范围，考核结果与医保基金支付、公共卫生经费挂钩，确保基金合理使用，提高医保基金保障绩效。

四、精心组织实施

（一）认真组织实施。各地要提高政治站位，高度重视“两病”门诊用药保障工作，加强统筹协调，制定具体的落地实施方案，完善经办流程，调整信息系统，确保2019年12月起开始实施，确保城乡居民“两病”患者在年底前按规定享受待遇。

（二）明确工作责任。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要督促指导做好“两病”患者的家庭医生签约服务和健康教育、健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。药品监督管理等部门负责做好“两病”用药一致性评价、生产、流通和配送等环节的监督管理。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

（三）加强基金监管。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平，确保医保基金的合理使用。

（四）做好政策宣传。各级医保经办机构要运用通俗易懂的语言，在经办大厅、基层医疗卫生机构内准确宣传“两病”门诊用药保障机制，提高群众对政策的知晓度，合理引导预期，避免吊高胃口、引起其他人群攀比，让社会公众充分了解政策精神，营造良好社会氛围。


本意见从2019年12月1日起执行，有效期5年。




附件：【点击下载】

1.湖南省高血压门诊诊疗规范

2.湖南省糖尿病门诊诊疗规范

3.湖南省城乡居民高血压门诊用药范围（第一批）

4.湖南省城乡居民糖尿病门诊用药范围（第一批）



 

湖南省医疗保障局

湖南省财政厅

湖南省卫生健康委员会

湖南省药品监督管理局

2019年11月26日

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