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山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见
鲁政办发〔2014〕13号
各市人民政府，各县(市、区)人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：
为进一步健全我省居民医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(鲁政发〔2013〕31号)，经省政府同意，现就开展居民大病保险工作提出以下意见：
一、工作目标和基本原则
(一)工作目标。自2014年起，全面实施居民大病保险制度，逐步完善政策和管理办法，提高大病保险保障水平，形成规范运作、可持续发展的长效机制，有效减轻参保居民医疗费用负担。
(二)基本原则。
1.政府主导，市场运作。政府负责政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
2.责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及居民基本医疗保险基金承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现可持续发展。
3.统筹规划，注重衔接。在国家确定的原则和制度框架下，制定全省统一的居民大病保险政策，统筹规划，全面推进。充分发挥基本医疗保险、大病保险、社会医疗救助、疾病应急救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成保障合力。
4.收支平衡，保本微利。强化大病保险资金管理，科学测算、平稳起步，规范运作，保障资金收支平衡。提高大病保险保障绩效，合理控制商业保险机构的盈利率。鼓励商业保险机构在承办大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品，实现业务同步健康发展。
二、居民大病保险的基本政策
(一)保障对象和保障范围。居民大病保险的保障对象为参加居民基本医疗保险的参保人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法。参保居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险合规医疗费用具体范围，由省人力资源社会保障厅根据有关规定确定。2014年，大病保险合规医疗费用范围，按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录执行。
(二)筹资渠道和筹资标准。居民大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，由居民基本医疗保险统筹地区经办机构按规定拨付至商业保险机构。筹资标准根据我省基本医疗保险筹资能力和保障水平、患大病发生高额医疗费用的情况以及大病保险保障水平等因素测算确定。2014年居民大病保险筹资标准为每人32元。逐步建立和完善基金划拨、个人缴费等多渠道筹资机制，不断增强保障能力。
(三)支付标准。居民大病保险起付标准参照我省上一年度居民年人均可支配收入情况确定，实际支付比例不低于50%。建立支付标准动态调整机制，根据筹资标准和居民年人均可支配收入变化等因素，适时进行调整。具体补偿方案通过公开招标或谈判确定。2014年，起付标准为1万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿。个人负担合规医疗费1万元以上10万元以下部分给予不低于50%的补偿，10万元以上部分给予不低于60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。
在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上，民政、卫生和计生部门对救助对象再按规定给予一定救助。
(四)统筹层次。大病保险实行省级统筹，全省统一政策，统一招标或谈判，由选定的商业保险机构负责经办。居民大病保险制度实施后，各市不得降低基本医疗保险支付水平。逐步统一全省居民基本医疗保险筹资标准、起付标准、支付比例、年度最高支付限额、门诊慢性病种等政策，均衡各地基本医疗保险待遇水平，增强大病保险制度的公平性。
三、居民大病保险的管理服务
(一)承办方式。省人力资源社会保障厅会同省发展改革委、省财政厅遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则，通过政府采购选定承办全省居民大病保险的商业保险机构。商业保险机构承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按规定免征营业税。
(二)准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：具备保险监管部门公布的经营大病保险的资质；在山东省行政区域内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在所有市、县(市、区)设有分支机构，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学、财会等专业背景的专职服务人员队伍，人员素质、数量、专业结构及办公场所、设施能够满足日常工作需要；信息系统与定点医疗机构和统筹地区基本医疗保险信息平台实现有效对接，大病保险费用能够实行即时结算；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并能提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算；符合国家和省规定的其他条件。
(三)合同管理。省人力资源社会保障厅与选定的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务。为保持政策的连续性，合同期限一般以2年为一个周期。2014年与原新农合招标选定的商业保险机构通过谈判协商暂续签1年合同。要依据大病保险政策规定，在合同中明确筹资标准、保障范围、补偿标准、盈亏和风险控制与处理、信息交换与保护、考核办法、监督管理、违约责任等内容。要遵循收支平衡、保本微利的原则，严格控制商业保险机构运营成本和盈利率，居民大病保险合同中应对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。要按照《社会保险个人权益记录管理办法》(人力资源社会保障部令第14号)的规定，严格信息管理，在合同中明确约定商业保险机构对参保人员的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理居民大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。合同要对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定。签约双方都要严格履行合同，一方违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的，合同另一方可以提前终止或解除合同，并依法追究责任。
(四)经办服务。各市医疗保险经办机构要以为参保人员提供便捷服务为原则，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节与商业保险机构做好衔接和协作，为商业保险机构对参保人提供“一站式”即时结算服务创造条件。商业保险机构要主动配合医疗保险经办机构和依托其信息系统，加强居民大病保险管理，做好医药费用审核、支付结算和业务咨询等工作；完善服务流程，提升服务效率，及时合理向医疗机构支付医疗费用，并充分利用商业保险机构网点分布广的优势，为参保人异地就医结算提供便利服务。
(五)监督管理。各级人力资源社会保障部门要加强对大病保险经办工作的协调指导和监督管理。商业保险机构经办大病保险获得的保费要实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力；每季度要将全省居民大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送省人力资源社会保障厅，并将各市的情况分送当地人力资源社会保障局。要定期将居民大病保险的收支运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督。各统筹地区医疗保险经办机构要将居民大病保险资金收支纳入居民基本医疗保险基金预算和决算管理，规范居民大病保险费拨付流程；要借助商业保险机构的人力资源，加强对定点医疗机构的管理，健全定点医疗机构考核机制，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容；要协同推进基本医疗保险、居民大病保险支付方式改革，引导定点医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，严格控制医疗费用不合理支出。
四、原新农合重大疾病医疗保险过渡政策
对农村居民患儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20类重大疾病发生的医疗费用，2014年单独进行补偿。所发生的医疗费用经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以上的部分给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿，个人年最高补偿限额为20万元。合规医疗费用范围，仍按原省卫生厅等部门《关于印发〈20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）〉的通知》(鲁卫农卫发〔2013〕2号)规定执行。城镇居民患20类重大疾病的，也按上述规定执行。2014年因重大疾病医疗保险政策过渡产生的超出筹资标准32元以上的大病保险资金缺口，经省人力资源社会保障厅会同省财政厅测算认定后，由居民基本医疗保险统筹地区政府负担。自2015年起，居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策，统一按医疗费用额度进行补偿。
五、保障措施
(一)加强统筹协调。开展居民大病保险是完善多层次医疗保障体系的重要举措，是对基本医疗保障制度的拓展和延伸，也是推进政府主导与市场资源配置相结合、创新医疗保险管理机制的积极探索。各级政府和相关部门要充分认识开展大病保险工作的重要性，切实加强领导，明确分工，落实责任。人力资源社会保障部门作为居民大病保险主管部门，要加强管理，严格监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理。保险监管部门要做好商业保险机构从业资格审查，加强业务监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金监督。卫生和计生部门要加强对医疗行业、市场、机构、产品、服务及医务人员医疗行为的监管，严格控制医疗费用，防止过度医疗。审计部门按规定进行严格审计。民政部门负责做好社会医疗救助与居民大病保险的衔接工作。各有关部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成工作合力。
(二)精心组织实施。省人力资源社会保障厅要会同省发展改革委、省财政厅、省卫生和计生委、省保监局抓紧研究制定居民大病保险实施方案，明确具体政策要求、经办监管、推进步骤等，并尽快组织实施。要加强居民大病保险工作的评估，每年对居民大病保险经办运行情况与实施效果进行全面考核，及时发现问题、解决问题，确保居民大病保险工作的顺利开展。
(三)注重舆论引导。各地要准确、全面、客观地宣传居民基本医疗保险与居民大病保险基本政策及其实施成效，注意做好原新农合20类重大疾病医疗保险过渡政策的解释工作，坚持正确的舆论导向，争取社会各界和参保居民的广泛支持和参与，为居民大病保险工作营造良好的社会环境。
山东省人民政府办公厅
2014年3月17日
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