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陕西省医疗保障局关于进一步做好异地就医住院费用直接结算有关工作的通知
陕医保函〔2019〕187号
各市（区）医疗保障局：
为贯彻落实《2019年政府工作报告》部署要求，抓紧落实和完善跨省异地就医直接结算政策，尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算，切实便利流动人口和随迁老人，依据《国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2019〕33号）要求，结合我省实际，现就异地就医直接结算工作有关事项通知如下：
一、力争完成年度目标任务
（一）稳步扩大定点医院覆盖范围。2019年底前，各市（区）协议定点医药机构在国家和省上异地就医结算平台的接入率应达到三级协议定点医院85%以上、二级协议定点医院50%以上、其他定点医院10%以上，基本满足异地就医住院参保人员直接结算需求。2020年底前，基本实现符合条件的异地就医患者在所有协议定点医院住院能直接结算。
（二）积极开展便捷备案服务。各市（区）参保人员异地就医直接结算备案至少有一种“零跑腿”“不见面”的有效、便捷的备案渠道，如电话、传真、网络、APP、微信等，以方便参保人员办理异地就医结算备案。
（三）切实做好城乡居民异地就医直接结算工作。按照《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）要求，2019年底前实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨运行。各市（区）应将原新农合参保人员异地就医纳入职工居民异地就医结算平台，按其规程运行结算，尽快使我省原新农合参保人员享受到方便快捷的异地就医直接结算服务，提升参保人员的获得感。
二、确保按时、足额办结费用结算
（一）按时结算资金。经就医地医保经办机构审核无误并申请统一清算的，原则上要在下期清算确认前，就医地经办机构应完成与协议定点医药机构的结算。鼓励就医地使用预付金先行与协议定点医药机构结算，缩短结算管理周期。
（二）按时拨付资金。参保地经办机构原则上要将当期清算资金于下期清算签章之日前拨付到就医地经办机构。遇有特殊情况，应及时上报省医保中心。
（三）规范预付金管理。异地就医结算实行年度预付金管理。每年1月底前，各市（区）根据上年第四季度结算资金月平均值的两倍核定年度预付金金额。当期清算资金超过90%预付金的，就医地医保经办机构可以启动预付金紧急调增流程，调增金额上限为当期月度清算资金两倍与年度预付金之差，经省医保中心确认后，由参保地医保经办机构于规定时限内拨付到位。
三、完善管控措施，提升管理服务能力
（一）建立稽核协同机制。异地就医协议定点医药机构管理实行就医地与参保地双稽核，省内参保地与就医地均可以直接对就医的协议定点医药机构实施稽核管理，出现违规情况由就医地经办机构按照协议进行处理。
（二）完善系统监管功能。就医地经办机构应完善智能监控系统，结合打击欺诈骗保工作要求，将异地就医人员就医结算管理一视同仁纳入当地医保监管范围，实现费用审查全覆盖，严控费用，确保基金安全。
（三）推进“一站式”结算。强化部门联动，推进数据共享，加快推进基本医保、大病保险及城乡医疗救助等跨省异地就医住院费用“一站式”结算，一次性办结。
四、加强组织领导，推进工作进度
各市（区）要充分认识异地就医直接结算工作的重要性、艰巨性和长期性，进一步提高认识，加强组织领导，按照要求推进工作进展，将此项工作列入近期工作重点，及时妥善解决群众异地就医过程中出现的各种问题，确保年底前工作目标的完成。
陕西省医疗保障局
2019年10月10日
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