陕医保发〔2019〕22号《陕西省医疗保障局陕西省财政厅陕西省卫生健康委员会陕西省药品监督管理局关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》

陕西省医疗保障局陕西省财政厅陕西省卫生健康委员会陕西省药品监督管理局关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知









陕医保发〔2019〕22号

各市（区）医保局、财政局、卫健委、药监局：

根据《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）精神，现就做好全省城乡居民高血压糖尿病门诊用药专项保障工作通知如下。

一、工作目标

以习近平中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险中的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”的原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升参保群众获得感、幸福感、安全感。

二、保障范围

（一）保障对象。全省各统筹地区参加城乡居民基本医疗保险，确诊为高血压、糖尿病，需要在门诊采取药物治疗的“两病”患者。

（二）保障方式。“两病”患者保障方式有两种。一是普通门诊，二是门诊慢病。普通门诊按照现行城乡居民医保门诊统筹方案执行，已经通过门诊特殊慢性病鉴定、按照各统筹地区门诊特殊慢性病管理的“两病”患者按原渠道原方式享受待遇。

（三）协议定点机构。“两病”患者门诊统筹的协议医疗机构，是指在农村的乡村两级医疗机构和城镇的社区医疗服务中心、服务站。“两病”患者门诊慢性病的协议医疗机构是指统筹区域所有定点医疗机构和定点药店。各市（区）要不断完善协议医疗机构和协议定点药店的协议管理，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防病意识。

（四）用药范围。“两病”普通门诊和门诊慢特病的用药，必须是《〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉》(医保发〔2019〕46号)（以下简称“医保药品目录”）中的药品品种。

各协议定点机构在“两病”门诊药品使用中按照以下原则优先选用。

1、属于医保药品目录中的甲类药品；

2、同时属于国家基本药物的药品；

3、通过一致性评价的药品；

4、集中招标采购中选药品。

三、待遇水平

以二级以下协议定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由城乡居民医保门诊统筹基金支付。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。各统筹地区要根据门诊用药人数、用药数量和金额进行合理测算，设定科学的起付线、最高限额和报销比例。政策范围内基金支付比例应达到50%以上。

四、政策衔接

“两病”专项保障机制要和各地现有的门诊特殊慢性病政策待遇相衔接，未达到门诊特殊慢性病鉴定标准的按照门诊“两病”专项保障机制的相关政策标准报销，达到鉴定标准的按照现行门诊特殊慢性病政策报销。各统筹地区医保经办机构要及时调整经办规则和流程，调整和理顺经办信息管理系统，做好“两病”门诊用药专项保障和报销业务的管理和经办。

五、配套政策

（一）完善药品政策。积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一。各统筹区要严格执行“两病”药品支付标准。积极推进医保支付方式改革，根据“两病”参保患者就医和用药分布，探索开展按人头、按病种付费，切实减轻群众用药负担，确保基金平衡。

（二）药品供应。各统筹区域有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。有条件的统筹区域可探索第三方配送机制。完善“两病”门诊用药长期处方制度，“两病”普通门诊可实行一周带药，“两病”门诊慢病患者可实行一月带药，保障患者用药需求，但要避免重复开药。

六、组织实施

（一）加强协作，细化分工。各市（区）要成立医保部门牵头，财政、卫生健康、药监等部门参与的“两病”工作专班，建立工作机制，细化分工，加强协作，研究解决“两病”工作推动中的具体问题。医保部门要发挥牵头作用，积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展，确保群众享受待遇。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为，严格用药指征，确保集中带量采购药品合理使用。药监等部门负责做好“两病”用药一致性评价审评和生产、流通、配送等环节的监督管理。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

（二）加强监管，用好管好基金。各市（区）要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。

（三）加快工作推进，确保待遇落实。各市（区）医保部门按照本通知要求，于2019年10月底前制定本市（区）“两病”实施办法，完成服务流程的梳理优化和信息系统的更新衔接等工作，11月起开始实施，确保群众年内享受待遇。

（四）加强宣传，合理引导预期。各地要准确宣传“两病”政策标准，加强社会舆情监测和管理，合理引导群众预期，对出现的新问题及时解决并上报。





 

陕西省医疗保障局

陕西省财政厅

陕西省卫生健康委员会

陕西省药品监督管理局

2019年10月21日

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