陕医保中心函〔2019〕62号《陕西省医疗保险管理中心于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项自查行动的通知》

陕西省医疗保险管理中心于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项自查行动的通知








陕医保中心函〔2019〕62号

各省级定点医药机构：

为落实国家医保局打击欺诈骗保专项治理工作中期调度会相关精神，配合国家医保局做好省内打击欺诈骗保专项治理飞行检查工作，根据省医保局领导要求，结合省级医保管理工作实际，我中心决定在省级定点医药机构开展打击欺诈骗保专项自查行动，相关要求通知如下：

一、指导思想

坚持以问题为导向，按照重点突出、医保联动、标本兼治的工作思路，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，继续保持高压态势，加大医疗保障反欺诈工作力度，强化医疗保险医疗服务监管，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

二、工作范围

（一）自查协议执行落实情况。各定点医药机构要认真对照协议，从就医管理、结算管理、信息传输及违约责任等方面逐条对照检查，重点检查有无通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；有无留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；有无人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；有无协助参保人员开具药品用于变现，套取医保基金等不法行为；有无虚记或多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；有无串换药品、器械、诊疗项目等行为；有无违反物价政策、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；有无不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

（二）自查落实医保相关政策情况。各定点医药机构要对医保相关政策学习掌握及落实情况进行自查，主要是有无不保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料；有无将为参保人员检查治疗的收入与医务人员及所在科室收入挂钩；有无将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动；有无严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；有无严格执行基本医疗保险用药、诊疗项目管理的有关规定，按照卫生部《医疗技术临床运用管理办法》开展诊疗活动；有无违反物价政策，所售药品价格高于规定的；有无建立药品及耗材真实完整的购销存台账，按照要求保存销售凭证；有无私自联网并申请结算有关医保费用，或超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目等。

（三）自查国家医保反欺诈行动以来管理宣传教育开展情况。2018年9月以来，国家医疗保障局、卫生健康委、公安部、药监局联合开展了全国打击欺诈骗保专项行动，各定点医药机构要坚持以人民为中心的思想，结合实际工作，对医保反欺诈行动开展情况进行自查，主要检查有无通过广泛宣传基金监管相关政策法规；有无畅通医疗行为举报投诉渠道，有无敷衍参保人员投诉和社会监督；有无进行医保政策、定点服务协议的教育培训；有无落实行风建设规范，有无工作人员故意刁难，态度恶劣，以权谋私等。

三、时间步骤

本次专项自查行动时间确定为10月15日至12月31日，分自查自纠、集中检查、分析总结三个阶段。

第一阶段：自查阶段（10月底前）。各省级定点医药机构要按照专项自查行动要求，逐条逐项对照梳理进行自查自纠。

第二阶段：集中检查阶段（11月底前）。中心根据各定点医药机构自查自纠、定点服务协议管理及反欺诈行动落实情况，结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，对医保基金使用情况开展集中检查。

第三阶段：分析总结阶段（12月底前）。中心认真总结专项自查行动中好经验好做法，及时形成有效措施和管理办法。对查出的问题和隐患，结合医保管理实际情况进行分析判断总结，进一步完善基金监管措施和方法手段。

四、工作要求

（一）思想重视，积极行动。医保基金安全是重大民生问题，也是重要政治任务，各定点医药机构要思想重视，成立自查工作领导小组，制定自查工作方案，明确责任主体，积极开展自查自纠行动，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，确保实现工作目标。

（二）严格标准，形成合力。各定点医药机构要按照自查方案要求，严格工作标准，中心要对各定点医药机构自查自纠及2019年医保工作管理情况进行检查，形成打击欺诈骗保的合力，尽力做到配合国家飞行检查不出问题。

（三）加强协调，做好宣传。各定点医药机构要做好反欺诈骗保的宣传解释工作，对自查中发现的重大问题和特殊情况要及时做好汇报。中心要做好舆论引导工作，营造全社会自觉维护医保基金安全、自觉抵制违规违法行为的社会氛围，及时做好对违法行为、违法人员的严肃处理和通报工作，加快构建“不敢违、不能违、不愿违”的监管长效机制。




 

陕西省医疗保险管理中心

2019年10月16日

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