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陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知
陕政发〔1999〕9号
各市、县（区）人民政府，各地区行政公署，省人民政府各工作部门、各直属机构：
现将《陕西省城镇职工医疗保险制度改革总体规划》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
陕西省城镇职工医疗保险制度改革总体规划
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，为积极推进我省城镇职工医疗保险制度改革，结合本省实际，特制定如下总体规划。
一、改革的目标、指导思想和原则
医疗保险制度改革的主要目标是：1999年年底前，在我省基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。医疗保险制度改革的指导思想是：以党的十五大精神为指针，按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的要求，从社会主义初级阶段的基本省情出发，坚持分类指导、分步实施、整体推进的工作方针，把工作重点放在制度创新和机制转换上，精心组织，周密部署，扎实工作，用一年左右的时间，在我省基本建立起城镇职工基本医疗保险制度。建立职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平要与我省社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、医疗保险制度改革的主要内容
(一)覆盖范围和基金筹集
全省范围内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和城镇个体经济组织业主及其从业人员，都要参加基本医疗保险。地址在城区的乡镇企业，要纳入基本医疗保险覆盖范围。全省建立基本医疗保险制度以地市级行政区作为统筹单位。所有用人单位及其职工都要参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策和标准。铁路、电力行业中部分跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以采取相对集中的方式，异地参加统筹地区的基本医疗保险。具体办法由省劳动厅根据国家有关规定商有关统筹地区和行业后另行制定。驻西安的省直党政机关、事业单位执行统筹地区的政策和标准，医疗保险基金按现行财政体制实行单独管理。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。全省所有用人单位均按职工工资总额的6%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人工资收入的2%缴纳。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。单位职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资300%的，以统筹地区上年度职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于统筹地区上年度职工平均工资60%的，以统筹地区上年度职工平均工资的60%作为缴费工资基数。城镇个体经济组织业主及其从业人员，其单位缴费和个人缴费均以当地上年度职工平均工资为基数。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工基本医疗保险费。破产企业在清算财产时，应按照《企业破产法》及有关规定，在优先偿付拖欠的职工工资的同时，补足欠缴的基本医疗保险费，并为原在职职工缴足一年和为退休人员缴足十年的基本医疗保险费。
(二)建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的总比例一般为用人单位缴费的30%左右。具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围、职工年龄等因素确定。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。个人帐户主要支付门诊医疗费用，统筹基金主要支付住院医疗费用。对在门诊就医所需医疗费较高的慢性病和特定治疗项目，也应纳入统筹基金支付范围。具体办法由统筹地区根据本地实际情况确定。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。每次住院都要设定起付标准，初次住院的起付标准一般应为当地上年度职工年平均工资的10％。在一个年度内多次住院的，起付标准可以依次降低。起付标准以上部分主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。统筹基金的年最高支付限额一般为当地职工年平均工资的４倍左右。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过社会保险经办机构建立大病互助基金或商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。个人医疗帐户实行超支自理，其本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，其个人帐户随同转移。
(三)健全基本医疗保险基金的管理和监督机制
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，由统筹地区社会保险经办机构负责。经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
(四)加强医疗服务管理
省劳动厅要会同省卫生、财政等有关部门，根据国家规定的基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法及基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，结合我省实际，制定相应的实施标准和办法。基本医疗保险实行定点医疗机构(包括其所属的社区卫生服务站，下同)和定点药店管理。各级社会保险经办机构按照国家劳动和社会保障部等有关部门制定的定点医疗机构、定点药店资格审定办法，确定本地区定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。要积极推进医药卫生体制改革，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医、药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医、药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅要根据国家关于医疗机构深化改革的若干意见，会同有关部门制定我省的实施办法。省经贸委等部门要认真配合，做好药品流通体制改革工作。
三、实施步骤
按照国务院要求，我省建立城镇职工基本医疗保险制度的工作从1999年初开始，1999年底基本完成。为了积极稳妥地搞好这项改革工作，必须根据我省各地经济发展不平衡的实际情况，采取分步实施、整体推进的方式，由有一定医改工作基础的城市或经济状况较好的中心城市、县（市、区）率先启动，逐步扩大到所有地市、县（市、区），覆盖所有用人单位及职工。具体步骤如下：
1、准备阶段。这一阶段主要做好以下几项工作：一是召开全省医改工作会议，传达全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议精神，安排部署全省医改工作；二是广泛开展医改宣传教育工作，对各级医改工作人员进行系统培训；三是各地市要对本地区财政、企业的医疗费支出水平和承受能力等情况进行调查、测算，研究制定切实可行的医改实施方案和配套政策；四是省政府有关部门要按照国家有关规定，研究制定符合我省实际的配套文件，并要深入各地市，检查、督促和指导医改方案的制定和实施工作。
2、实施阶段。原医改试点城市咸阳、铜川两市继续先走一步，在总结经验的基础上，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定精神和本规划，对原方案修改完善后，新的医改方案从1999年１月起试运行，4月1日起正式实施；西安、宝鸡、渭南三市，从１９99年7月1日起实施；汉中、安康、商洛、延安、榆林五地市从1999年10月1日起实施。在方案实施中要注意把握以下几点：①各有关部门要按照各自职能，互相支持，认真负责地开展工作。②注意新老制度的衔接，确保新的基本医疗保险制度平稳实施。③不能影响职工正常就医和应享受的医疗待遇。④严格按照医改新机制进行规范运作，加强对医保基金和医疗机构的管理。
3、完善和提高阶段。这一阶段的工作重点，一是针对经济落后的县(市、区)做好医改的攻坚工作，努力使其完成基本医疗保险制度的建立工作；二是搞好医药、卫生体制的配套改革，促进医疗保险服务和管理的社会化、制度化；三是加强调查研究，对医改运行中出现的新问题，及时研究解决，制定进一步完善的政策和办法。
四、有关政策
1、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用仍按规定实报实销，资金由原渠道解决，支付确有困难的，由同级政府帮助解决。要做好离休人员、老红军的医疗管理工作，在保证医疗待遇不变的前提下，采取各种有效措施，切实加强管理，控制不合理的支出和浪费。我省离休人员、老红军的医疗管理办法，由省政府另行制定。
2、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由各级政府帮助解决。
3、退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费划入退休人员个人帐户的比例应高于在职职工。对退休人员在统筹基金支付时的个人负担医疗费的比例也应给予照顾。
4、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法按国家和省上的规定执行。
5、为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
6、职工因工伤、生育支出的医疗费仍按国家有关规定由原渠道列支，不列入基本医疗保险范围；已开展工伤、生育保险社会统筹的市、县（区），其医疗费由工伤、生育保险基金列支。
7、普通高等院校在校学生和企业职工亲属享受半费医疗的人员，其医疗费用仍按国家有关规定从原渠道列支，由原单位管理，暂不列入基本医疗保险范围。
五、组织实施
(一)加强组织领导
医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，精心组织，严密部署，把这项重要工作切实抓紧抓好。省劳动厅统一承担医疗保险管理职能，负责全省职工医疗保险制度改革的指导、协调和组织实施工作。各地市劳动局具体负责本地区职工基本医疗保险的实施工作。财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，齐心协力，共同做好职工医疗保险制度改革工作。各地市要根据本规划要求，制定基本医疗保险实施方案，经省劳动厅审核后，报省政府批准执行。
(二)积极开展宣传教育工作
医疗保险制度改革的顺利进行，离不开广大职工群众的理解和支持。要在全省进行全面准确的医改宣传教育工作，动员和组织所有用人单位和广大职工积极支持和参与这项改革。要采取多种形式广泛宣传医疗保险制度改革的任务、原则和政策措施，为建立城镇职工基本医疗保险制度创造良好的社会氛围。
(三)加强机构建设和人员培训工作
各级要在建立健全社会保险经办机构的同时，对医改工作人员进行业务培训，使医保机构、医疗机构和用人单位的经办人员正确理解、把握医疗保险制度改革的原则及各项政策措施，系统掌握实施方案的具体操作规程和医保基金筹集、管理的各项规定，培养出一批业务骨干，为医改的全面实施奠定基础。
(四)建立计算机网络管理信息系统
医疗保险的对象是职工个人，涉及面广，信息量大，管理复杂。为了方便、快捷地为职工提供优质服务，有条件的地（市）、县(市、区)，可根据本地实际建立计算机网络管理信息系统。暂不具备建立网络的县(市、区)，可采取单机操作的办法进行管理。
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