陕政办发〔2016〕79号《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》

陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见









陕政办发〔2016〕79号

各设区市人民政府，省人民政府各工作部门、各直属机构：

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和省委全面深化改革工作部署，经省政府同意，现就全省统一城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合），提升服务效能，提出如下实施意见。

一、目标任务和基本原则

（一）目标任务。按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，在全省范围内建立起统一的城乡居民医疗保险，实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的目标。

（二）基本原则。

1、统筹规划、协调发展。要把统一城乡居民医保工作纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

2、立足基本、保障公平。要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

3、因地制宜、有序推进。要结合实际，全面分析研判，周密制订工作方案，加强前后衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。

4、整合资源、提升效能。要以人民为中心，坚持问题导向，充分利用现有资源，避免重复建设，降低制度运行成本，提升经办管理服务效能。

5、创新机制、激发活力。要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。

二、统一基本政策

（一）覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各市（区）要全面推进全民参保登记计划，促进应保尽保，避免重复参保。

（二）筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距小的地区直接一步统一到位；差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。

完善筹资动态调整机制，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

（三）保障待遇。遵循保障适度、收支平衡、权利义务对等的原则，合理确定不同缴费标准的住院和门诊待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。各市（区）要着眼制度可持续发展来妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接，并同步完善城乡统一的大病保险政策。

城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用平均支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，充分利用基层医疗卫生机构开展门诊统筹工作，重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，原则上支付比例不低于50%，逐步提高门诊保障水平。

（四）医保目录。建立全省统一的城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。按照国家和我省基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，统一调整管理。

（五）定点管理。按照先纳入、后规范的原则，将城镇居民医保和新农合定点医药机构（含村卫生室）整体纳入城乡居民医保定点范围。各市（区）要结合当地实际，统一城乡居民医保定点医药机构管理办法和服务协议文本，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入、退出和监管机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由各市（区）医保管理机构负责定点机构的准入、退出和监管。省级医保管理机构加强对全省定点医疗机构的指导与监督。

（六）基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城镇居民和新农合医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。

结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，基金当年结余率和累计结余控制在合理支付水平。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

三、提升服务效能

（一）实行市级统筹。城乡居民医保制度实行市级统筹。2016年各市、县城乡居民医保先按照现行政策运行。2017年起全省城乡居民医疗保险实行市级统筹。各市（区）要尽快梳理城镇居民医保和新农合各项政策，按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则，设计并轨执行统一的城乡居民医保政策。已完成统一工作的市（区），要进一步完善政策、提升服务。要探索完善基金分级管理办法，明确县级政府、经办管理机构分级管理责任，防止出现因管理责任上缴而导致基金管理风险。

（二）整合经办服务。按照统一政策、集中办公、方便群众的原则，市级依托人力资源社会保障部门管理的城镇居民医保经办机构，县级依托经办机构由人力资源社会保障、卫生计生部门共同对现有经办资源进行评估后择优确定，将城镇居民医保、新农合、城乡居民大病保险、医疗救助等经办整合，简化办事程序，为参保群众提供“一站式”经办服务。

完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

（三）完善信息系统。建立覆盖省、市、县、乡、村的统一城乡居民医保信息管理系统，按照社会保障卡“一卡多用、一卡通用”的原则，整合社会保障卡和城乡居民健康卡，实现网卡合一，功能融合。加强异地就医结算平台建设，加快推进异地就医结算服务工作。完善医保关系转移接续办法，实现保障权益随参保居民流动转移。

推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。

（四）加强管理服务。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

四、精心组织实施，平稳推进

（一）加强组织领导。统一城乡居民基本医疗保险工作是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各市（区）要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，统一部署，统筹考虑，于2016年12月底前出台具体实施方案，力争2017年正式启动实施。人力资源社会保障、卫生计生部门要加强统筹协调，精心组织，明确整合工作时间表、路线图，及时研究解决整合过程中的问题，确保整合工作平稳有序推进。要同步做好参保登记、预算安排、费用征缴、社会稳定风险评估、制订应急处置预案等实施准备工作。

（二）明确责任分工。各市（区）人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强统一城乡居民基本医疗保险政策前后的衔接；财政部门要完善基金财务会计制度，落实财政补助资金，会同相关部门做好基金监管工作；保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；发展改革部门要将统一城乡居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划；编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用；医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。

（三）做好宣传工作。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造良好的社会氛围。






 

陕西省人民政府办公厅

2016年9月2日

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