闽医保〔2019〕117号《福建省医疗保障局福建省卫生健康委员会关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点的通知》

福建省医疗保障局福建省卫生健康委员会关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点的通知








闽医保〔2019〕117号

各设区市医保局、卫健委，平潭综合实验区社会事业局，福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门大学附属第一医院：

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、根据《中共福建省委福建省人民政府关于全面推广“三明经验”深化医药卫生体制改革的意见》（闽委发〔2019〕19号）和《中共福建省委办公厅福建省人民政府办公厅关于进一步深化改革扩大开放的若干措施》（闽委办发〔2018〕28号）要求，推动医疗机构转换运行机制，不断提升医疗服务质量，有效降低医疗成本，切实保障人民群众健康权益。经省医改领导小组研究同意，现就推进我省按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点有关事项通知如下：

一、试点范围

（一）试点医院。按照先行试点、逐步完善、扩大覆盖的原则，首批确定福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门大学附属第一医院等3家试点医院实施DRG收付费政策，并视试点情况将试点范围扩大至省属、福州和厦门市共5家三级综合公立医院(详见附件6)。稳步推进南平市DRG付费国家试点工作。

（二）实施对象。在试点医院住院的基本医疗保险参保患者及自费患者均纳入DRG收付费实施范围。

二、试点内容

（一）收费管理。对试点医院的住院病人，按照DRG的收费标准进行收费。试点医院执行统一的DRG收费标准，涵盖患者住院期间发生的诊断与治疗等全部医疗费用，即患者入院按诊疗管理流程接受规范治疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程所发生的诊断、治疗、检查、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等费用(详见附件1及附件2)。按规定不纳入DRG收费标准的医用耗材、医疗服务、临床用血、床位费超出普通病房标准的部分可单独收费（详见附件3）。

住院天数小于等于1天或者大于等于60天的病例，住院费用小于DRG该组收费标准1/3或者大于３倍的病例，患者因转院中途退出治疗且住院时间少于48小时的病例，住院期间死亡的病例，退出DRG，仍执行原有的收费政策。

康复治疗、中医中治病例，以及选择LDR家庭化分娩病例不纳入DRG收费管理，仍执行原有的收费政策。

（二）支付管理。纳入DRG收费管理的费用、可单独收费的医用耗材费用（在设定的最高支付限额以内），医保按该组收费标准结算，不设起付线，由统筹基金和个人按规定比例分担（详见附件4）。上述费用全额纳入医保费用累计范围，试点医院向患者提供DRG收付费分类结算清单，不再出具项目费用清单（详见附件5）。符合职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策，以及符合医疗救助补助政策、精准扶贫医疗叠加保险的医疗费用，继续按相关规定执行。

不纳入DRG收费标准、可单独收费的其他费用，按以下规定支付：床位费超出普通病房标准的部分，以及达芬奇机器人手术辅助操作系统、镇痛分娩、导乐陪伴分娩、临床用血等非医保费用，由患者个人自付；新生儿费用（产科），按新生儿参保登记后各地现行政策进行支付。

各统筹区参保人员到试点医院住院就诊的，其医保结算政策由各统筹区另行配套制定，同步实施。

三、配套措施

（一）改造信息系统。试点医院要进一步完善病案上传接口改造，做好DRG收付费医保结算对接工作。各地医保经办机构根据省医保中心接口规范改造本地医保结算接口，按时做好信息系统改造，逐步实现与CHS-DRG等相关技术规范的映射与衔接，确保异地就医联网结算。

（二）规范诊疗行为。试点医院要细化落实DRG临床诊疗规范，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制，提升DRG质控水平，重点将操作频次较高的病组纳入临床质量监控范围。医务人员要严格遵守DRG临床诊疗规范，不得出现分解住院、诊断升级、院外购药、减少服务、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。

（三）完善制度配套。试点医院要完善DRG收付费配套工作制度，严格执行DRG收付费管理规定，尊重患者知情权，与患者签定《按DRG收付费知情告知书》，做好政策解释。建立DRG收付费申投诉责任制，畅通医患沟通渠道，加大对院外购药等分解病组费用不规范行为的处罚力度。进一步优化服务流程，按规定向省DRG平台上传病案等相关内容，确保患者实时出院结算。要建立应急工作机制，对执行中遇到的新情况、新问题，及时向省医保局、卫健委反映。

四、工作要求

（一）加强组织领导。DRG收付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容，各地各有关部门要高度重视，加强部门协作，按照职能分工，做好分组工具更新维护工作，持续优化DRG分组方案，逐步扩大DRG收付费范围。试点医院要建立DRG收付费改革领导机制，进一步明确目标任务，层层落实责任，确保稳妥实施。要构建新旧试点医院“结对子”工作格局，探索形成可复制可推广的DRG收付费改革路径。

（二）强化监督管理。卫健部门要加强对试点医院医疗质量和安全的监管。医保部门要建立DRG医保考核指标体系，牵头开展DRG收付费实施医院运行情况监测，重点监测病案填写质量、收付费标准合理性、住院运行指标、医疗服务能力、医疗行为变化、药耗费用情况、参保患者满意度等，监测情况作为年度医保考核的重要依据。试点情况纳入试点医院年度协议管理，并与年度医保医疗费用结算挂钩。省卫健委、医保局要切实加强对DRG临床诊疗行为的监管，对存在不规范诊疗行为的医院和医务人员采取相应处理措施。

（三）开展绩效评价。各地区要将DRG收付费试点情况纳入公立医院院长年度绩效考核，并探索改革试点医院住院药品、耗材和医保目录外费用占比考核办法。试点医院应开展与DRG收付费改革相适应的绩效管理，结合三级公立医院绩效考核和数据质量控制，逐步建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系。医保部门合理确定试点医院总额控制增长率，建立DRG收付费“结余留用，超支不补”的激励约束机制。

（四）加强宣传培训。医保、卫健部门要加强政策宣传引导，做好舆情跟踪，及时回应群众关切。试点医院要加强对医师及相关医务人员的政策培训，及时总结交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。

本通知自2020年1月15日起实施。对执行中遇到的新情况、新问题，请及时向省医保局、省卫健委反映。




附件：【点击下载】

1.试点医院DRG收费标准

2.试点医院化疗组、放化疗综合治疗组及恶性血液病靶向（免疫）治疗组收费标准

3.试点医院另行收费的医用耗材（医疗服务）及医保支付限额

4.试点医院DRG费用医保统筹基金与个人支付分担比例（省本级与福州市）

5.试点医院DRG收付费分类结算清单（样式）

6.第二批DRG收付费改革试点医院名单




 

福建省医疗保障局

福建省卫生健康委员会

2019年12月31日

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