闽医保〔2019〕79号《福建省医保局福建省财政厅福建省卫生健康委福建省药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》

福建省医保局福建省财政厅福建省卫生健康委福建省药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见








闽医保〔2019〕79号

各设区市医保局、财政局、卫健委、市场监管局，平潭综合实验区社会事业局、财金局、市场监管局，省医疗保障基金中心：

为贯彻落实《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）精神，进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，现结合我省实际，就完善“两病”患者门诊用药保障提出以下实施意见：

一、总体要求和原则

按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，在现有城乡居民医保门诊特殊病种和普通门诊待遇的基础上，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，进一步完善“两病”门诊用药保障机制，提高基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担。

二、明确保障内容

（一）保障对象。参加我省城乡居民基本医疗保险、采取药物治疗的高血压、糖尿病患者。

（二）用药范围。“两病”患者门诊降血压和降血糖药物范围，执行国家新版基本医疗保险药品目录，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中采购中选药品。

（三）保障水平。做好与现有城乡居民医保“两病”门诊待遇的衔接，采取以门诊特殊病种为主、普通门诊统筹为辅的政策措施，保障“两病”患者门诊用药需求，在原有待遇水平的基础上，进一步提高保障水平。

1.门诊特殊病种。“两病”门诊特殊病种在二级及以上定点医疗机构政策范围内的报销比例不低于50%，基层定点医疗机构不低于60%。起付线和封顶线由各统筹区根据实际情况合理确定，有条件的统筹区对在基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，可不设起付线。

2.普通门诊统筹。完善城乡居民普通门诊统筹，包括“两病”在内的普通门诊常见病、多发病，在基层定点医疗机构政策范围内报销比例不低于50%，起付线和封顶线由各统筹区根据实际情况合理确定。

仅将高血压Ⅱ期、Ⅲ期纳入门诊特殊病种范围的部分统筹区，应将诊断高血压Ⅰ期并采取药物治疗的患者，通过纳入门诊特殊病种范围或完善普通门诊统筹政策等方式保障参保人员待遇，具体由各统筹区结合基金承受能力自行确定。

三、完善配套措施

（一）动态调整医保支付标准。结合我省药品联合限价阳光采购动态调整工作，合理确定高血压、糖尿病用药的医保支付标准并动态调整。属于国家组织药品集中采购和使用试点中选药品及同通用名药品，在试点期间医保支付标准按照闽医保〔2019〕39号要求执行。根据“两病”参保患者就医和用药分布情况，鼓励有条件的统筹区开展按人头、按病种付费。

（二）保障药品供应和使用。各有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。完善“两病”门诊用药长期处方制度，“两病”患者在门诊就诊时医师可视病情适当延长门诊处方用量，一次可开具2个月的处方用量，门诊医师可根据患者的要求提供纸质处方笺，方便患者用药需求。

（三）规范管理服务。完善医保定点服务协议，各级医保经办机构要将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理；优化门诊特殊病种登记流程，有条件的统筹区可试点由定点医疗机构相关科室或接诊医生直接办理门诊特殊病种审核和网络登记，可将“两病”特殊病种认定的医疗机构由二级及以上医疗机构放宽到基层医疗机构，方便特殊病种登记；城乡居民医保患者符合省内异地就医规定的，“两病”门诊特殊病种费用实行即时刷卡结算。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。

四、相关工作要求

（一）确保待遇落实。各统筹区要做好与现有城乡居民医保“两病”门诊特殊病种和普通门诊统筹待遇的衔接。“两病”保障水平未达到要求的统筹区，应抓紧调整待遇政策，调整后待遇自2019年11月1日起执行；已达到要求的，可根据基金支付能力进一步完善政策措施，稳步提高待遇水平。

（二）加强协同配合。医疗保障行政部门会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。药品监督管理等部门做好“两病”用药一致性评价审评和生产、流通、配送等环节的监督管理。

（三）加强基金监管。健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，加强对门诊特殊病种认定、重复报销、重复享受待遇、虚假住院、挂床住院等违规行为的监督。各部门要按照职责分工和要求，密切配合，及时研究新情况、新问题，总结经验和工作亮点，不断完善“两病”门诊用药保障机制。




 

福建省医疗保障局

福建省财政厅

福建省卫生健康委员会

福建省药品监督管理局

2019年10月18日

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