吉政办发〔2015〕38号《吉林省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》

《吉林省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》








吉政办发〔2015〕38号

吉林省人民政府办公厅关于加快发展

商业健康保险的实施意见

吉政办发〔2015〕38号

各市（州）人民政府，长白山管委会，各县（市）人民政府，省政府各厅委办、各直属机构：

为贯彻落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号），加快发展我省商业健康保险，经省政府同意，现提出以下意见：

一、总体要求

（一）充分认识加快发展商业健康保险的重要意义。商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。加快发展商业健康保险，有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求；有利于促进健康服务业发展，增加医疗卫生服务资源供给，推动健全医疗卫生服务体系；有利于处理好政府和市场的关系，提升医疗保障服务效率和质量；有利于创新医疗卫生治理体制，提升医疗卫生治理能力现代化水平；有利于稳增长、促改革、调结构、惠民生。

（二）指导思想和目标。全面贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神，坚持以人为本，丰富健康保障；坚持政府引导，发挥市场作用；坚持改革创新，突出专业服务。充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务。推进健康保险同医疗服务、健康管理与促进等相关产业融合发展。

到2020年，基本建立与我省经济社会发展水平相适应的商业健康保险服务体系，形成市场体系完备、运行机制完善、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高，基本满足人民群众健康保障服务需求。

二、工作任务

（一）扩大商业健康保险供给。

1.丰富商业健康保险产品。充分发挥商业健康保险对基本医疗保险的补充作用，把商业健康保险建成社会保障体系的重要支柱。在完善基本医疗保障制度、稳步提高基本医疗保障水平的基础上，大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励商业保险机构针对我省保险市场特点提供多样化、多层次、规范化的健康保险产品和服务。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。根据多元化医疗服务需求，探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。开发药品不良反应保险。发展失能收入损失保险，补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，大力开展长期护理保险制度试点，加快发展多种形式的长期商业护理保险。开发中医药养生保健、治未病保险产品，满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求。积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。鼓励开设残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。鼓励我省有条件的企业建立商业健康保障计划。

2.加快发展医疗执业保险。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险。鼓励推动医疗强制责任保险，积极推进建立医疗纠纷调解新机制。促进医疗机构提高投保积极性，加大对医疗责任保险参保率的考核力度，扩大医疗责任保险覆盖面。到2015年底，实现全省三级公立医疗机构医疗责任保险覆盖率达到100%，二级公立医疗机构医疗责任保险覆盖率达到90%的总体目标。加强医疗卫生行业与保险行业之间沟通协调，完善医疗纠纷调解工作机制，提高医疗纠纷调解水平。保障医患双方合法权益，推动建立平等和谐医患关系。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。

3.建立健康产业科技创新保障机制。促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持，加快形成战略性新兴产业。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。稳步推进医药企业专利保险试点。

4.支持小额人身保险持续良性发展。鼓励商业保险机构积极开发适合农民、低保人群、残疾人、进城务工人员、小微企业员工等低收入群体的补充医疗、意外伤害等多种小额人身保险产品，缓解低收入人群面临的困难，满足低收入群体的保险保障需求。各地、各有关部门要进一步加强对小额人身保险的支持引导和宣传力度，逐步使小额人身保险成为社会保障体系的重要组成部分。

（二）持续完善医疗保障服务体系。

1.推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。遵循收支平衡、保本微利的原则，推进商业保险机构承办城镇居民和新农合大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。适时推动参合农民意外伤害保险由商业保险机构承办。规范商业保险机构承办服务，规范招投标流程和保险合同，明确结余率和盈利率控制标准，与基本医疗保险和医疗救助相衔接，提供 “一站式 ”服务。建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，增强抗风险能力。结合我省实际情况，进一步完善新农合大病保险承办模式、信息系统对接和即时结算服务，确保城乡居民大病保险业务协调、健康、可持续发展。

2.稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。充分发挥商业保险机构在专业技术、机构网络、人才队伍、信息系统等方面的优势，提供收付费、投资、账户管理、精算等服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。规范经办服务协议，建立激励和约束相结合的评价机制。综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素，科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，并建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。

3.完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。利用商业健康保险公司第三方购买者作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用，有效降低不合理的医疗费用支出。在已开展城乡居民大病保险和其他医疗保险经办服务的地区，建立并运用医疗保险医疗费用智能审核系统，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价。

（三）提升管理和服务水平。

1.加强管理制度建设。完善保险机构健康保险业务的单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。商业保险机构要建立独立的收入账户和赔付支出账户，加强独立核算，确保资金安全。加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准，尽快建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度，建立健全商业保险机构诚信记录制度，加强信用体系建设，及时向社会群众公开考核评价和诚信记录。

2.提升专业服务能力。商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。根据经办相关保险业务的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。

3.提供优质服务。商业保险机构要精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，简化理赔手续，确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。发挥统一法人管理和机构网络优势，开展异地转诊、就医结算服务。通过电话、网络等多种方式，提供全方位的咨询、查询和投诉服务。运用现代技术手段，发挥远程医疗和健康服务平台优势，共享优质医疗资源，不断创新和丰富健康服务方式。

4.提高信息化建设水平。鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构开发功能完整、安全高效、相对独立的健康保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。

5.加大监督管理力度。建立并完善多部门监管合作机制，按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查，依法及时处理处罚有关违法违规行为，确保有序竞争。加大商业健康保险监督检查力度，强化销售、承保、理赔和服务等环节的监管，严肃查处销售误导、非理性竞争等行为，规范商业健康保险市场秩序。商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门的监督。加大对泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为的处罚力度，情节严重的取消经办资格。涉嫌构成犯罪、依法需要追究刑事责任的，移送司法机关查处。建立商业保险涉诉案件的沟通协作和诉讼调解对接机制，坚持依法、公正原则，保护保险消费者和商业保险机构的合法权益。规范伤残鉴定行为，客观、公正地对涉及医疗保险和医疗责任保险等保险事故当事人人身伤害程度做出科学鉴定。

三、保障措施

（一）加强组织领导和部门协同。各地、各有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署，在省深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，协调解决商业健康保险发展中的重大问题。各地、各有关部门要根据本意见要求分工负责，结合自身实际，加强组织保障、逐项分解任务、细化配套措施、定期跟踪督办，合力推进我省商业健康保险业持续健康发展。

（二）引导保险资金投资健康服务产业。发挥商业健康保险资金长期投资优势，鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则，以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。扩大健康服务业用地供给，加强对具有社会公益性的商业健康保险用地保障工作。支持保险机构参与健康服务产业链整合，推动保险机构探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。创造有利条件，吸引商业保险机构在我省投资兴办健康服务业机构。鼓励保险机构按照风险可控、商业可持续原则加大对我省健康服务业的支持力度，创新适合健康服务业特点的保险产品和服务方式，扩大商业健康保险业务规模。

（三）完善财政税收等支持政策。落实国家相关购买商业健康保险的税收优惠政策，落实企业为职工支付补充医疗保险费有关企业所得税政策，完善健康保险有关税收政策。坚持市场配置资源，鼓励健康服务产业资本、外资健康保险公司等社会资本在我省投资设立专业健康保险法人机构，支持各种类型的专业健康保险机构在我省设立分支机构。

（四）营造良好社会氛围。大力普及商业健康保险知识，增强人民群众的健康保险意识。以商业健康保险满足人民群众非基本医疗卫生服务需求为重点，加大宣传力度，积极推广成功经验。建立商业健康保险舆论引导合作机制，坚持正确的舆论导向，尊重商业保险专业规律，树立契约精神。完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。加强行业自律，倡导公平竞争与合作，共同营造推进商业健康保险发展的良好氛围。

吉林省人民政府办公厅

2015年7月11日

本文链接：//www.0798ci.com/policy/85130.html

本文关键词： 吉政办发, 吉林省