青政办〔2019〕98号《青海省人民政府办公厅关于印发青海省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》

《青海省人民政府办公厅关于印发青海省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》






青政办〔2019〕98号

各市、自治州人民政府，省政府各委、办、厅、局：

《青海省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》已经省政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

青海省人民政府办公厅

2019年8月6日

（发至县人民政府）

青海省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

为深入贯彻落实国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）精神，切实做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，按照保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，结合我省实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院决策部署，认真落实省委、省政府工作要求，自觉践行“一优两高”，推动生育保险和职工基本医疗保险两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我省经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、主要政策

（一）统一参保登记。本省行政区域内的城镇各类企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体经济组织等用人单位在参加职工基本医疗保险的同时，应为本单位在职职工同步参加生育保险。

（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。

阶段性降费期间，企业和经费自理的事业单位、机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位生育保险缴费费率分别为本单位上年度职工工资总额的0.5％、0.45％，自2020年10月1日起，恢复到0.9％、0.5％。国家另有规定的，按规定执行。

用人单位以本单位上年度职工工资总额作为缴费基数缴纳基本医疗保险费，缴费基数按不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60％确定，低于60％的按60％缴费，超过300％的按300％缴费。

职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行青海省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，实行住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。经办管理统一由医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台可暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等情况。

（五）职工生育期间的生育保险待遇。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。用人单位按规定参加职工基本医疗保险，履行缴费义务，参保人员符合国家和青海省计划生育政策生育或实施计划生育手术的，可享受生育津贴、报销生育和计划生育的医疗费用。用人单位未参保或未按规定缴费的，职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术所产生的费用由用人单位支付。

1.生育医疗费用。女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费，符合青海省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围的，从职工基本医疗保险基金中支付。生育并发疾病、生育或计划生育同时伴有其他疾病的按职工基本医疗保险有关报销政策执行。个人自负部分的医疗费用，可以使用职工基本医疗保险个人账户支付。

参保男职工未就业配偶参加职工和城乡居民基本医疗保险的，生育医疗费用按现行医疗保险政策予以报付；未参加基本医疗保险的，按定点医疗机构等级及分娩方式限额标准的50％给予一次性补助，不享受生育津贴待遇。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，不再缴纳生育保险费用，其住院生育医疗费用按各统筹地区现行灵活就业人员参加职工基本医疗保险政策规定执行，不享受生育津贴。退休人员可报销生育医疗费用，不享受生育津贴待遇。

2.生育津贴。生育津贴为参保职工在规定的产假及计划生育手术期间获得的工资性补偿。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》《青海省人口与计划生育条例》《青海省女职工劳动保护实施办法》等法律法规规定的有关方面产假期限执行。

女职工产假期间的生育津贴，由统筹地区医疗保险经办机构按照用人单位上年度缴纳医疗保险的月平均工资为基数，以每月30天计算，按日计发。

机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位的女职工产假期间，不享受生育津贴，由用人单位照发工资和福利待遇。

（六）确保制度可持续。各统筹地区要通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力；研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各统筹地区要高度重视，加强领导，有序推进相关工作。省财政厅、省卫生健康委、省医保局要会同相关部门加强工作指导，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，重要情况及时报告省政府。

（二）精心组织实施。各统筹地区要按照本实施方案要求，根据当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。要加强工作部署，加快各项工作落实，确保2019年底前实现两项保险合并实施。

（三）加强政策宣传。各统筹地区要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重大意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

本文件自2019年9月5日起施行。职工基本医疗保险和生育保险原有关规定与本实施方案意见不一致时，以本实施方案为准。

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