浙医保联发〔2020〕22号《浙江省医疗保障局浙江省财政厅中国银行保险监督管理委员会浙江监管局国家税务总局浙江省税务局关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》

浙江省医疗保障局浙江省财政厅中国银行保险监督管理委员会浙江监管局国家税务总局浙江省税务局关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见










浙医保联发〔2020〕22号

各市、县（市、区）医疗保障局、财政局、各银保监分局、国家税务总局浙江省各市、县（市、区）税务局、省直有关单位：

为完善多层次医疗保障体系，满足人民群众多元保障需求，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和中国银保监会、国家发展改革委等 13 部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》精神，结合浙江实际，现就推进商业补充医疗保险发展提出以下意见：

一、总体思路

全面落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，引导推动社会医疗保障与商业保险协调发展，按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的要求，充分发挥商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，使其成为构建多层次医疗保障体系，解决因病致贫因病返贫问题的重要组成部分。

二、基本原则

本指导意见中商业补充医疗保险是指政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，与社会医疗保险相衔接，面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险。开展商业补充医疗保险工作，应遵循以下原则：

（一）参保广覆盖。商业补充医疗保险面向全体职工和城乡居民基本医疗保险参保人员，不得设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩。以设区市为单位，实行市级统筹。

（二）待遇可衔接。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，适当体现对重特大疾病赔付倾斜，充分发挥商业保险梯次减负功能。

（三）商业化运作。坚持政府鼓励推动，企业自负盈亏，群众自愿参保原则。以市场机制、保本微利为运营导向，建立科学、合理、稳定的定价机制，加强保险精算，价格关联保险责任，动态调整保费，适当引入竞争机制。

三、主要工作

（一）科学选定承办企业和产品

1．各市医疗保障部门会同有关部门选定 2-5 家服务能力强、经营信誉好的保险公司作为支持方，鼓励和引导保险公司采取联保共保等方式承担。

2．商业补充医疗保险以设区市为单位开展，各市医疗保障部门会同相关部门及选定的承办保险公司共同商定保险方案，原则上每市设定一个保险方案，可设定多档可选的缴费档次。

（二）合理确定缴费标准和保险待遇

承办保险公司会同医疗保障等部门要根据本地经济发展的实际情况和基本医疗保险、大病保险、医疗救助的保障水平,合理确定缴费标准（档次），建立完善保险价格调节机制。根据商业补充医疗保险定位和成本精算，合理设定赔付的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，以及起付线（免赔额）、报销比例（赔付比例）、封顶线（赔付限额）。待遇设定要体现保大病、保重病原则，有效解决因病致贫因病返贫难题。

（三）加强对承办保险公司的引导支持

1．各市医疗保障部门要按照省政府办公厅《关于印发浙江省公共数据开放与安全管理暂行办法实施方案》（浙政办函〔2020〕52 号）和省大数据局《关于印发浙江省公共数据安全脱敏技术规范（试行）的通知》（浙数局发〔2020〕5 号）等文件要求，在确保信息安全的前提下，为承办保险公司开展产品设计和校验精算提供必要的数据支持，提升商业补充医疗保险的精准性和合理性。

2．各级相关部门要充分发挥各自职能优势，通过各种方式帮助承办保险公司宣传介绍商业补充医疗保险，努力提高参保比例。承办保险公司要节约成本，承保理赔等主要服务环节应依托自有网点及队伍开展运营，持续改善保险服务。

（四）多元筹资鼓励群众参保

1．允许职工基本医疗保险参保人员利用个人历年账户余额购买商业补充医疗保险，职工个人历年账户可为其省内基本医疗保险参保的家庭成员（配偶、子女、父母）购买商业补充医疗保险。

2．各地可根据实际，整合政策性扶贫类商业补充医疗保险。

3．鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险，购买经费按商业健康保险规定在计算个人应纳税所得额时予以税前扣除。

（五）切实提高商业补充医疗保险参保和理赔的便利性

1．充分发挥“互联网+”的优势，完善社会医疗保险与商业补充医疗保险联动经办管理模式，通过“浙里办”和商业补充医疗保险承办保险公司的 APP，全面实施“网上参保”“掌上参保”，电子保单凭证网上生成，一人一单（证）。

2．全面实施医保结算“3+N”模式，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险赔付“一站式”结算，解决“看病垫资、理赔跑腿”问题，切实增强群众的获得感和满意度。

四、保障措施

（一）加强组织指导。各地要高度重视商业补充医疗保险工作，要统一思想、提高认识、加强指导，相关部门根据各自职能，排出时间表、路线图，保障商业补充医疗保险相关工作的落实。各市医疗保障部门要会同相关部门成立商业补充医疗保险工作专班，加强组织协调，研究解决相关问题。各设区市要根据本指

导意见结合当地实际及时制定出台实施方案，实行商业补充医疗保险参保和城乡居民医疗保险费征缴同时实施，确保明年商业补充医疗保险工作落地施行。

（二）明确责任分工。各级医疗保障部门要牵头做好政策设计、承办保险公司选定、数据信息支持、“一站式”结算；银保监部门要与医疗保障部门加强沟通协作，对承办保险公司运营商业补充医疗保险情况实施监督管理，指导各地保险行业协会协助地方医疗保障部门做好保险方案制定、承办主体选定、风险预警等相关工作；财政部门要统筹支持对贫困对象的参保资助；税务部门要落实好相关商业补充医疗保险（商业健康保险）税收优惠政策；商业补充医疗保险承办公司要加强财务精算，按保本微利原则设计产品，要加强宣传，扩大群众参保比例，要努力做好理赔服务，防患保险风险，提高商业补充医疗保险信誉。

（三）强化风险防范。在加强政府引导、协助推广的同时，相关职能部门应建立健全长效监管机制，有效防范信息和廉政等风险，对保险公司的运营要加强风险预警，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，同步落实风险防范与规范发展。

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