甘医保函〔2020〕62号《甘肃省医疗保障局关于印发2020年甘肃省开展严厉查处医疗机构和经办机构套取骗取医保基金行为专项治理工作实施方案的通知》

甘肃省医疗保障局关于印发2020年甘肃省开展严厉查处医疗机构和经办机构套取骗取医保基金行为专项治理工作实施方案的通知









甘医保函〔2020〕62号

各市州医疗保障局，甘肃矿区人力资源和社会保障局：

为进一步整治和规范医疗保障秩序，加大对欺诈骗保行为的打击力度，根据国家医疗保障局年度工作安排部署，甘肃省医疗保障局决定在全省范围内开展以严厉查处医疗机构和经办机构为主的套取骗取医保基金行为专项治理工作，并结合实际制定了《2020年甘肃省开展严厉查处医疗机构和经办机构套取骗取医保基金行为专项治理工作实施方案》，现印发你们，请认真抓好贯彻落实。





联系人：基金监管处潘瑾白杨

电话：0931-8127157

邮箱:1403476034@qq.com








 

甘肃省医疗保障局

2020年3月23日

2020年甘肃省开展严厉查处医疗机构和经办机构套取骗取医保基金行为专项治理工作实施方案

为进一步整治和规范医疗保障秩序，加大对欺诈骗保行为的打击力度，维护医保基金安全和参保人员权益，有效遏制欺诈骗保行为，根据《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）要求，省医保局决定，2020年在全省范围内开展严厉查处医疗机构和经办机构套取骗取医保基金行为专项治理工作，现制定实施方案（以下简称《方案》）。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，全面贯彻落实习近平总书记有关打击欺诈骗保的重要指示批示精神，落实省委省政府加强医保基金监管的部署要求，坚持以人民为中心，把医保基金监管作为首要政治任务，建立和强化基金监管长效机制，突出重点，分类治理，巩固打击欺诈骗保高压态势，不断提升人民群众获得感。

二、工作目标

通过专项治理行动，严肃查处医保经办机构（含承担基本医保和城乡居民大病保险经办服务的商业保险机构）和定点医疗机构（以下简称“两类机构”）医保违法违规行为，规范两类机构的内部管理、结算办理流程和诊疗服务行为，有效遏制违法违规势头，确保医保基金安全。

三、专项治理内容及核查重点

（一）定点医疗机构核查重点

1.医疗机构医保工作管理制度是否健全。

2.医务人员对医保政策是否知晓。

3.医疗机构执行医保政策情况：

（1）医疗机构所申报医保结算项目与实际情况不符的问题。如：挂床住院、降低标准入院、超量带药、分解住院、过度医疗、超范围使用医保限制药品、套项目收费、分解收费、重复收费、串换项目等。

（2）医疗机构虚报费用骗取基本医疗保险基金支出的问题。如：虚假住院、虚记费用、将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算、违规计费等。

（3）其他违法违规问题。如：诱导住院、伪造病历、伪造医疗文书票据等。

（二）经办机构核查重点

1.经办机构内审制度、基金稽核制度是否健全。

2.履约检查情况。

3.相关医保待遇办理是否违规。

4.医保费用的支付、缴费、参保是否规范，是否违规拖欠定点医药机构医保费用。

5.是否存在内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

四、专项治理步骤

（一）动员部署阶段（4月30日前）。各市州医疗保障局尽快安排部署本地专项治理工作，根据核查重点，结合实际制定本地区专项治理工作方案，明确专项治理的目标、方向、范围及自查自纠问题清单。

（二）全面自查阶段（5月1日-6月25日）。各地要对辖区内定点医疗机构和经办机构的自查进行全面安排部署，并组织开展自查自纠，梳理问题清单，督促指导两类机构制定整改措施（自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日-2020年5月31日）。

（三）重点抽查阶段（6月25日-10月31日）。各市州组织相关具有执法资格的人员对辖区内两类机构进行专项检查，也可采取政府购买第三方服务形式，借助第三方监管力量进行抽查复查，对两类机构查找的问题逐一梳理、评估，对自查不彻底，问题暴露不充分、整改不到位的两类机构从严处理。

（四）成果巩固阶段（11月1日-11月30日）。各市州要对辖区内两类机构整改的情况进行“回头看”，对弄虚作假、不主动整改及反复整改不到位的两类机构除从严处理外，一并列入医保重点工作通报内容，通报抄送至当地党委和政府。

五、工作要求

（一）提高政治站位。各级医保部门要统一思想，提高政治站位，认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和省委、省政府决策部署，把维护基金安全作为医保首要政治任务，以专项治理为契机，将打击欺诈骗保向纵深推进，统一部署，精准发力。

（二）搞好协同配合。各市州要建立部门联席会议制度，发挥财政、审计、卫生健康、市场监管等部门和新闻媒体的职能作用，联合处理、联合惩戒，形成工作合力。对于专项治理中跨地区、跨部门的案件，要积极配合协同查处，涉及违法犯罪的案件及时移送司法机关依法处理。

（三）加大整治力度。各地要利用专项治理工作，查处一批典型案件，以典型案件为突破口，辐射查处半径，对查办的案件进行不间断复查、回访，对查实的违约、违规、违法行为，必须依法依规严查重处。通过曝光一批典型案件、依法移送一批涉案违法人员、取缔一批违法违规医疗机构资格、吊销一批涉案医师资格、问责一批履职尽责不到位的公职人员，发挥警示和震慑作用，确保专项治理行动取得实效。

（四）建立信息报送制度。各市州医疗保障部门要建立专项治理信息报送机制，并指定专人，落实专项治理信息报送工作，自4月份起，每个阶段结束后3日内报送上阶段专项治理推进情况及案件查处情况。对于重要情况、典型案件（须附处罚决定书），以及移交司法机关的案件和可能引起舆论关注的重大医保基金案件，要坚持要情报告制度。同时，及时总结工作成效，提炼推广典型经验。

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