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甘肃省医疗保障局关于做好2020年全省医疗保障基金监管工作的通知
甘医保函〔2020〕63号
各市州医疗保障局、甘肃矿区人力资源和社会保障局：
为深入贯彻落实党中央国务院决策部署、十九届中央纪委四次全会精神和省委省政府关于加强医保基金监管的部署要求，根据《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）的总体安排，结合我省实际，现就做好2020年全省医保基金监管工作通知如下：
一、加强基金监管，实现监督检查全覆盖
建立全覆盖式医保基金监督检查制度，组织开展两轮医保基金监督检查。第一轮现场检查全覆盖以市州统筹地区医保行政部门为责任主体，实现对辖区内全部定点医药机构开展一次预先告知的现场检查全覆盖。第二轮随机抽查以省级医保部门为主，通过飞行检查、明察暗访、借助第三方力量等方式，开展对定点医药机构的抽查复查。
二、开展专项治理，积极推动落实
各级医保部门要根据2020年医保基金专项治理工作方案，切实加大各类欺诈骗保案件的查处力度。同时，适应当前疫情防控新形势，在新冠肺炎疫情尚未全面解除之前，调整基金监管新思路，实现监管方式由实地检查向提取数据、制定问题清单、分析问题原因、确定核查重点转变；监管重点由存在争议较多的过度诊疗行为向违规明确的收费问题转变；监管程序由事后审核向依托经办机构全面加强费用初审转变。
（一）分类推进专项治理。2020年以医保经办机构（含承担城乡居民大病保险经办服务的商业保险机构）和定点医疗机构（以下简称“两类机构”）为重点，严肃查处两类机构医保违法违规行为，规范两类机构的内部管理、经办流程和诊疗服务行为，保持打击欺诈骗保高压态势，震慑欺诈骗保违法违规行为，促进社会诚信，构筑全面打击欺诈骗保行为的有效防线，确保全省医保基金安全。
（二）加大案件查办力度。各地要及时查办各级转办和受理案件线索，做到件件查实有回音，实现100%办结，做到程序规范，裁量适当，处罚合理。严格落实《国家医疗保障局关于医疗保障基金监管飞行检查规程》（医保办发〔2019〕21号）和《国家医保局办公室关于规范飞行检查后续处理工作的通知》（医保办发〔2019〕50号）相关要求，国家、省级医保局飞检结束后，迅速组织开展后续调查、核实、处理、曝光、报告等工作。尤其要加大问题曝光力度，依托各级医保部门官网和微信公众号等平台，及时公开公示重点案件信息，形成有效震慑。
三、健全各项制度，规范执法行为
（一）严格落实基金监管执法制度。坚持依法行政、依法监管，严格行政执法公示制度。各级医保部门要及时在网站及相关平台向社会公开基金监管行政执法基本信息、结果办理信息；落实基金监管执法全过程记录制度。各地在飞行检查、实地核查、案件查办工作中，要通过文字、音像等形式全程记录并整理归档；落实基金监管重大执法决定法制审核制度。各市州要完善工作流程，确保执法规范，作出重大执法决定前，要严格进行法制审核，并报省医保局备案。2020年底前，基本实现及时准确公示执法信息、执法全过程留痕和可追溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖。
（二）推进“双随机、一公开”检查制度。建立健全随机抽取被检查对象、随机抽取检查人员和检查结果公开的工作机制，确保监督检查公开、公平、公正。各市（州）、县（市、区）要建立基金监管执法人员名录库、监管对象名录库（建立定点医疗机构信息库、定点零售药店信息库、经办机构信息库）、协助执法人员名录库（可包含医学、审计、信息技术、医保、新闻媒体等专业人员），充实监管力量，健全动态调整机制。
（三）完善工作制度，推动工作落实。完善重大工作督办制度，落实首问责任制、限时办结制、季通报制度、定期分析研判工作形势制度，适时调整工作重心和方向。各级监管部门与经办部门要建立信息共享机制，及时向同级监管部门推送相关医保监管数据，实现数据互认、信息共享、成果互用，增强基金监管工作的合力。
（四）建立工作台账，分析工作形势 。建立打击欺诈骗保专项治理相关资料台账和案件台账，规范案件档案台帐管理，根据台账内容，整理、统计、归类问题性质，分析形成原因，明确工作方向，推进重点工作落实。
四、加快试点推广，总结创新经验
（一）加强试点工作指导。张掖市国家基金监管方式创新试点和天水、武威省级监管方式创新试点市要积极探索，勇于创新，建立引入第三方力量参与基金监管工作和按绩效付费工作机制，总结并适时推广试点工作经验，制定完善第三方监管办法和绩效评估办法，在国家医保局6-7月中期评估前，完成省级自评。
（二）引入第三方力量进行监管。各市州要普遍建立引入第三方监管力量参与基金监管的工作机制，推进政府购买服务的制度化、规范化、常态化。省医保局将于下半年借助第三方监管力量，对2020年定点医疗机构进行核查，全面提高监管成效。
（三）建立医保基金重点工作动态监测机制。对各地医保基金重点数据指标进行动态监测，各市州要根据省医保局推送的信息和通报重点指标，深入摸排辖区内医保基金数据异常的定点医药机构，有针对性、指向性予以查处，确保重点数据按时跟进、异常数据及时预警，摸排问题精准，解决问题彻底。
五、深入抓好宣传，引导社会监督
一是启动宣传月活动。按照国家医保局统一部署2020年集中宣传月宣传主题，4月份以视频会、现场互动、召开新闻发布会等适宜形式启动“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、规范化。二是建立社会监督员制度。制定社会监督员管理办法，启动社会监督员工作，充分发挥社会监督员在监督活动中信息员、监督员、宣传员的作用。引导公众正确认知和主动参与医保基金监管工作，提高社会各界参与度。强化定点医药机构和参保人员守法意识，自觉维护医保基金安全。三是建立健全举报奖励制度。各市州要完善相关工作制度，简化奖励程序，对符合条件的举报人员实行“快奖”“重奖”，强化举报奖励激励作用，引导动员社会各界人士积极参与。
六、提升工作能力，强化责任落实。
（一）抓好业务培训。结合国家医保局即将出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》，组织全省系统重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案促法，以案教学，快速提升监管队伍业务能力。
（二）加强岗位砺炼。立足本职，干中学、干中练，通过日常工作带、专项行动促、重点督导砺，力争今年在飞检中培养一批懂信息、会执法、能办案的基层监管人员，使每个市州均有2名以上能够胜任本职工作的骨干力量。
（三）强化责任落实。各级医保部门要全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，层层传导压实责任，要充分发挥县级医保部门基金监管作用，落实基层监管责任，切实保障基金安全。在执法中廉洁自律、公平公正，对未履行、履行不当或违规履行监管职责的，严肃追责问责。
甘肃省医疗保障局
2020年3月23日
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