延政办发〔2018〕42号《延安市人民政府办公室关于印发延安市建立现代医院管理制度实施方案的通知》

《延安市人民政府办公室关于印发延安市建立现代医院管理制度实施方案的通知》










延政办发〔2018〕42号

各县区人民政府，市政府各工作部门、各直属机构：

《延安市建立现代医院管理制度实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

延安市人民政府办公室

2018年11月29日

延安市建立现代医院管理制度实施方案

为加快推进我市现代医院管理制度建设，实现医院治理体系和管理能力现代化，根据《陕西省人民政府办公厅关于印发〈陕西省建立现代医院管理制度的指导方案〉的通知》（陕政办发〔2017〕114号）精神，结合《中共延安市委办公室印发〈关于加强全市公立医院党的建设工作的实施意见〉的通知》（延市发〔2018〕22号）有关要求，特制订本实施方案。

一、目标要求

建立现代医院管理制度要以习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大和中省卫生与健康大会精神为指导，坚持以人民健康为中心，坚持公立医院的公益性，坚持政事分开、管办分开，坚持分类指导，鼓励探索创新，不断提高医疗服务质量，努力实现社会效益与运行效率的有机统一，强化公立医院引领带动作用，完善多元办医格局，加快医疗服务供给侧结构性改革，实现医院治理体系和管理能力现代化，为推进健康中国建设奠定坚实基础。2019年，健全各级公立医院管理委员会（以下简称医管会），出台编制人事薪酬、财政投入补偿、绩效考核评价、医院党组织建设等配套政策，制定医院章程，健全医院决策机制，建立考核评价制度，初步建立现代医院管理制度框架。到2020年，基本形成政事分开、管办分开、权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理体制，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，基本建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理体系，完善多元办医格局，加快医疗服务供给侧结构性改革，为推进健康延安建设奠定坚实基础。

二、主要任务

（一）完善医院内部管理制度

1.制定医院章程。全市各级各类公立医院应制定章程。医院章程应包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容。医院章程要经过医院职工代表大会审议通过。医院要以章程为统领，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。公立医院章程要明确党组织的设置形式、地位作用、职责权限和党务工作机构、经费保障等内容要求，明确党委研究讨论医院重大问题的机制，把党的领导融入医院治理各环节，使党建工作要求得到充分体现。公立医院在章程中应明确医管会与医院的权责关系。（责任单位：市卫计局、市委组织部、市人社局、各县区人民政府、各公立医院。排在第一位的单位为牵头单位，下同）

2.健全医院决策机制。公立医院实行党委领导下的院长负责制，院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理等工作。院长办公会议是医院行政、业务议事决策机构，对讨论研究事项做出决定。在决策程序上，公立医院发展规划和“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，在院长办公会议讨论后，需经医院党组织会议集体研究同意实施；资产多元化、实行紧密型管理的公立医院以及医疗联合体等，要在医院层面成立理事会等形式的治理结构，理事会在决策前，需经医院党委研究，形成集体意见，按照相关议事程序进行决策；按照医管会职责，对需报医管会研究决定的事项，需经医管会研究同意后方可实施。（责任单位：市卫计局、市委组织部、市编办，各县区人民政府）

3.健全民主管理制度。健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度。工会依法组织职工通过各种形式、方法、途径和载体，参与医院的民主决策、民主管理和民主监督，逐步培养和挖掘职工的民主意识和主人翁精神，充分发挥职工的积极性、主动性和创造性。医院研究经营管理和发展的重大问题应当充分听取职工意见，召开讨论涉及职工切身利益的会议，必须有工会代表参加。建立健全院务公开民主管理监督制度，推进院务公开，落实职工群众知情权、参与权、表达权、监督权。（责任单位：市卫计局，各县区人民政府）

4.健全医疗质量安全管理制度。把医疗质量放在首位，建立健全质量保障体系，建立质量管理机制，明确专兼职人员。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，落实医疗质量安全院、科两级责任制。建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，严格落实首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、疑难危重病例会诊讨论、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等。加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理，推进合理检查、用药和治疗。加强药品、高值医用耗材动态监控和处方点评。（责任单位：市卫计局，各县区人民政府）

5.健全人力资源管理制度。建立健全人员聘用管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、护理人员管理、收入分配管理等制度。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用、社会保险、养老保障等方面统筹考虑编制内外人员，逐步落实同岗同薪同待遇。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。（责任单位：市人社局，市财政局、市卫计局，各县区人民政府）

6.健全财务资产管理制度。强化医院运行管理，财务收支、预决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理。加快健全并落实全面预算管理制度。三级公立医院应设置总会计师岗位，具备条件的二级公立医院可设置总会计师岗位。加强公立医院内部审计监督，推动注册会计师审计工作，逐步实行医院全成本核算。（责任单位：市卫计局、市财政局，各县区人民政府）

7.健全绩效考核制度。依据医管会、卫计部门考核要求，结合公立医院薪酬制度改革，围绕医院性质、办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养、可持续发展等，建立健全医院内部管理绩效考核指标体系，突出服务质量、医疗安全、行为规范、费用控制、医德医风和患者满意度等指标，严禁给医务人员设定创收指标。考核由医院自主组织实施，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。考核结果在院内公开，并报同级医管会备案。同时，医管会需定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果与院长的任职薪酬和医院的财政补助、医保支付、等级评审等挂钩。（市卫计局、市财政局、市人社局，各区县人民政府）

8.健全人才培养培训管理制度。落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育制度。按照中省安排组织开展规范化培训工作，重点向全科、儿科、精神科和产科等急需紧缺专业倾斜。三级医院要全部参与医联体建设并发挥人才培训培养的主要作用，通过组建医疗集团、对口帮扶、远程医疗等多种措施实现医疗资源下沉，积极为县级公立医院培养人才，推动医院管理、技术、服务能力快速提升。抓住对口支援、对外合作等机遇，加强与国内知名医疗机构、高校及科研机构的合作交流，定向培养专业人才。利用各级质控中心、各专业委员会开展对基层专业技术人员的同质化培训。城市公立医院医生在晋升副主任医师职称前必须到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不得少于1年且考核合格。（责任单位：市卫计局、市教育局、市人社局，各县区人民政府）

9.健全科研管理制度。加强临床医学研究，开展癌症等疑难高发疾病的攻关，大力推进诊疗技术创新突破和应用，加快推广普及成熟诊疗技术和包括中医在内的适宜技术，加强和规范药物临床试验研究。加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合。建立健全科研项目管理、质量管理、科研奖励、知识产权保护、成果转化推广等制度，促进医疗科研技术水平快速提升。（责任单位：市卫计局、市科技局，各县区人民政府）

10.健全信息管理制度。推进医院信息系统标准化和规范化建设，完成医院信息系统与区域信息平台互联互通，信息共享交换，与医保系统、预算管理系统、药品质量追溯系统、医改监测系统等有效对接。加强以电子病历为核心的医院信息化建设，实现诊疗服务环节全覆盖。创新信息化技术在医院的应用，完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等功能。加快开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动，实现线上预约诊疗、多卡通用支付或脱卡就医、检查检验结果查询。发展互联网医院，开展远程医疗和健康管理，有条件的医疗机构可进一步推进智慧药房建设和人工智能等新技术应用。加强医院网络和信息安全建设管理，做好医疗数据安全存储和容灾备份，严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定。（责任单位：市卫计局、市工信委、市食药监局）

11.健全后勤管理制度。强化医院发展建设规划编制和项目前期论证，公立医院发展规划要报医管会审定。落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等。合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。探索医院“后勤一站式”服务模式，推进医院后勤服务社会化。（责任单位：市卫计局、市发改委、市财政局，各县区人民政府）

12.加强医院文化建设。树立正确的办院理念，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，全心全意为人民健康服务。推进医院精神文明建设，开展社会主义核心价值观教育，促进形成良好医德医风。关心爱护医务人员身心健康，尊重医务人员劳动成果和辛勤付出，增强医务人员职业荣誉感。建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍，塑造行业清风正气。（责任单位：市卫计局、市委宣传部，各县区人民政府）

13.全面开展便民惠民服务。三级公立医院要全部参与医疗联合体建设并发挥引领作用，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构服务能力。持续实施改善医疗服务行动计划，建立院内分诊制度，优化就医流程，合理布局诊区，科学实施预约诊疗，推行日间手术、远程医疗、多学科联合诊疗模式。加强急诊急救力量，畅通院前院内绿色通道。开展就医引导、诊间结算、检查结果推送、异地就医“一站式”结算等信息化便民服务。推广网上预约、网络支付、结果查询等在线就医服务，推动在线健康咨询、居家健康服务、个性化健康管理等应用。开展临床路径管理、优质护理服务，改善药师服务行为，加强社工、志愿者服务。建立医患沟通制度，推进院内调解、人民调解、司法调解和医疗责任保险有机结合的“三调解一保险”机制建设，妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。（责任单位：市卫计局、市人社局、市物价局，各县区人民政府）

（二）建立健全医院治理体系

1.保障医疗服务供给。坚持政府主导与发挥市场作用相结合，推进公立医疗机构建设，促进社会办医健康发展。落实《延安市“十三五”卫生计生事业发展规划》和《延安市医疗机构设置规划（2017--2020）》，优化医疗卫生机构布局和资源配置，合理控制公立综合性医院数量和规模，促进综合医院和专科医院、公立医院和社会办医错位发展，逐步解决医疗服务供给不充分、不平衡矛盾，满足人民群众多样化、差异化、个性化健康需求。（责任单位：市卫计局、市发改委、市财政局,各县区人民政府）

2.健全政府办医体制。加快转变政府职能，科学界定和理顺部门管理职责，推行政事分开、管办分开，实行所有权和运营权分离。成立由政府领导、有关职能部门负责同志和人大代表、政协委员等组成的医院管理委员会，制定医管会章程，明确职责权限、议事决策规则和工作制度，履行政府办医职能，行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，负责审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算、绩效考核等。原则上实行医管会集中决策，部门和医院分别实施。（责任单位：市医改办、市编办、市发改委，市财政局、市人社局、市卫计局,各县区人民政府）

3.落实政府办医责任。强化政府投入责任，全面落实符合区域卫生规划的公立医院投入政策和公立中医医院投入倾斜政策。进一步明确财政保障机制，在原有各项投入标准不降的前提下，对公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴和公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助。按照国家统一部署，逐步偿还和化解符合条件的公立医院债务，对2011年前县级公立医院历史债务统一打包剥离由同级政府偿还，城市公立医院历史债务通过政府债券、专项化解资金等渠道逐步化解。发挥医疗服务价格补偿作用，进一步理顺比价关系，建立动态调整机制，强化价格与医保、医药、医疗政策衔接，确保政府投入补偿落实到位，保障医院持续健康发展。（责任单位：市财政局、市发改委、市卫计局、市物价局,各县区人民政府）

4.落实公立医院经营管理自主权。完善医院院长选拔任用制度，实行院长聘任制、任期目标制，建立公立医院院长任职资格管理制度，推进院长职业化、专业化。推进公立医院去行政化，逐步取消其行政级别，具有公务员身份的领导干部一律不得兼任医院领导职务。公立医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、临床医技科室的设置和中层干部聘任、人员招聘、人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。任何部门不得以任何形式干预医院依法依规进行的日常管理和服务行为。（责任单位：市医管会、市卫计局、市财政局、市人社局，各县区人民政府）

5.推进编制人事制度改革。编制部门根据公立医院编制床位数核定用人总量，实行编制备案制管理。落实公立医院用人自主权，在核定用人总量内，由公立医院按照岗位设置方案制定招聘方案，经主管部门审核并报人社部门批准后，可自主组织公开招聘；对医院所需紧缺、高层次人才可按规定采取直接面试或考察的方式单独组织招聘。拟聘人员经人社部门进行资格审核后，办理编制备案和人员聘用等手续，并按照事业单位工作人员进行管理。因地制宜设置招录聘用条件，加大激励保障措施力度，采取更加优厚的条件吸引人才到县级公立医院工作。（责任单位：市编办、市财政局、市人社局、市卫计局,各县区人民政府）

6.建立适应医疗行业特点的薪酬制度。按照“两个允许”要求，根据公立医院薪酬制度改革试点市部署要求，推进公立医院薪酬制度改革。按照突出公益性质和社会效益的原则，制定公立医院主要负责人及班子成员年薪标准和考核评价办法，医院党委书记与院长同职级同待遇。公立医院主要负责人及院其他领导班子成员年薪列入同级财政预算，并按考核结果兑现薪酬。推进内部管理由人员管理向岗位管理转变，实行定岗定薪、同岗同酬、岗变薪变、优绩优酬。允许医院自主制定内部收入分配标准和方法，允许医院突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。薪酬标准制定时向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和突出贡献人员倾斜，保证儿科、妇产科、急诊科和公共卫生相关科室人员的平均收入不低于其他科室同等条件人员。（责任单位：市人社局、市财政局、市卫计局,各县区人民政府）

7.建立严格规范的综合监管机制。重点加强对全市各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，建立“黑名单”制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。加强对医疗机构和医疗行为的事中事后监管，建立医疗机构不良执业行为记分制度，建立不良执业行为的约谈、公示机制。对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，严重违法违纪案件，严重违反行风建设的行为，要建立问责机制。强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能，完善机构、人员、技术、装备准入和退出机制。（责任单位：市卫计局、市财政局、市人社局、市物价局,各县区人民政府）

8.强化卫生全行业管理。对区域内所有医疗卫生资源实行统一规划、统一准入、统一监管。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，压缩超规模超标准医院床位。公立医院所提供特需服务的床位比例不得超过10%。推进医疗卫生机构设置审批制度改革，完善机构、人员、技术、装备退出机制和机构等级评审降级制度。强化对社会办医监管，健全非营利性和营利性社会办医分类管理制度，重点加强对非营利性社会办医疗机构产权归属、财务运营、资金结余使用等方面的监管,加强对营利性社会办医院盈利率的管控。（责任单位：市卫计局、市发改委、市财政局,各县区人民政府）

9.加强社会监督和行业自律。加强医院信息公开，重点公开依法执业、质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核、监督检查等信息，接受社会监督。加强行业协会、学会等社会组织在行业自律和职业道德建设中的作用，引导医院依法运营、公平有序竞争。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索建立第三方评价机制，全面、客观评价医院绩效、医疗质量、服务态度、行风建设等。（责任单位：市卫计局，各县区人民政府）

（三）加强医院党的建设

1.发挥医院党组织领导核心作用。公立医院党组织是党联系人民、服务群众的重要窗口，要充分发挥公立医院党组织的领导核心作用，推动公立医院党的建设与业务发展相融合、同发展。公立医院实行党委领导下的院长负责制，医院党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。公立医院实行集体领导和个人分工负责相结合的制度，凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由党委集体讨论，作出决定，并按照分工抓好组织实施。公立医院领导人员实行任期制，按照中共中央办公厅《关于党的基层组织任期的意见》和《公立医院领导人员管理暂行办法》，院长原则上任期四年为一届，连任不得超过两届。公立医院党组织领导班子实行任命制，院长和管理层实行聘任制，副院级领导由院长提名推荐，经医院党委会研究后，报各级医院管理委员会审定后聘任。实行理事会等形式治理结构的医院，医院党委班子成员和管理层要进行交叉任职，医院党组织领导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子。公立医院党委按照干部选拔任用规定，制定医院内部组织机构负责人的选拔任用流程和规则，讨论决定医院内部组织机构负责人人选。（责任单位：市委组织部、市卫计局）

2.加强公立医院基层党建工作。公立医院内设机构党支部要突出政治功能，加强对党员的直接教育、管理、监督，做好组织、宣传、凝聚、服务群众工作。同步规划、同步推进医院党建与现代医院管理制度建设，加强基层党建工作领导体制、工作机制和工作机构建设，健全科学有效的考核评价体系。充分发挥党支部的政治核心作用，健全医院内设机构党支部，选优配强党支部书记，把党支部建成坚强的战斗堡垒。坚持把党组织活动与业务工作有机融合，广泛开展多种形式的主题教育实践活动，积极推进活动创新、思想政治工作内容和载体创新。严格发展党员和党员教育管理，把政治标准放在首位，抓好发展党员工作，注重发展医疗专家、学科带头人、优秀青年医务人员入党，引导党员充分发挥先锋模范作用。（责任单位：市卫计局、市委组织部）

3.加强社会办医院党组织建设。批准设立社会办医院时，要坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。实行属地管理与主管部门管理相结合，建立健全社会办医院党建工作管理体制，规范党组织隶属关系。社会办医院党组织要紧紧围绕党章赋予基层党组织的基本任务，结合实际开展工作，按照党的要求办好医院。（责任单位：市卫计局、市委组织部）

三、加强组织保障

（一）加强组织领导。各县区政府、市级各部门、各公立医院要把全面建立现代医院管理制度作为深化医改的重要任务，切实加强组织领导，明确任务要求，完善配套措施，确保我市全面建立现代医院管理制度。

（二）明确部门职责。市级各有关部门要按照职能分工及时出台相关政策，加强事中事后监管，形成工作推进合力。机构编制管理部门负责推进公立医院编制管理改革，人社部门负责落实人事薪酬制度政策，财政部门负责落实公立医院财政投入政策，卫计部门负责院长目标年薪制管理、医院党组织建设等工作，同时承担医管会日常工作。组织、宣传、工信、发改、物价、食药监等部门要按职能负责相应任务的落实。

（三）强化宣传培训。各县区、各有关部门及各级公立医院要坚持正确的舆论导向，通过多种方式宣传解读政策，主动回应社会关切，广泛凝聚共识，充分调动各方参与改革的积极性，形成改革合力。合理引导社会预期，引导公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气，为建立现代医院管理制度营造良好舆论环境。

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本文关键词： 延安市