延政办发〔2016〕9号《延安市人民政府办公室关于印发延安市建立分级诊疗制度实施方案的通知》

《延安市人民政府办公室关于印发延安市建立分级诊疗制度实施方案的通知》










延政办发〔2016〕9号

各县区人民政府，市人民政府各工作部门、各直属机构：

《延安市建立分级诊疗制度实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

延安市人民政府办公室

2016年2月5日

延安市建立分级诊疗制度实施方案

建立分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革的重要内容，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是缓解群众“看病难、看病贵”问题的有效手段。为加快建立完善分级诊疗制度，推动形成“小病在基层，大病进医院，康复回基层”的就医新格局，根据《陕西省建立分级诊疗制度指导意见》（陕政办发〔2015〕49号），结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想和主要目标

（一）指导思想

以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，按照中省深化医改总体部署，坚持“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的原则，立足我市实际，遵循医学科学规律，以满足群众基本医疗卫生服务需求为目标,以提高基层医疗机构服务能力为核心，以医药卫生体制机制创新为切入点，合理配置利用医疗资源，构建科学有序的就医秩序，有效缓解人民群众“看病难、看病贵”问题。

（二）主要目标

综合运用医疗、医保、医药等手段，形成有效的就医分流机制，逐步建立完善“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。通过医疗集团建设、医师多点执业、城乡医院对口支援、县镇一体化建设等途径，引导优质资源下沉，提升基层医疗机构服务能力，构建长期稳定的市、县级公立医院与基层医疗机构分工协作机制，建立各级医疗机构之间的便捷转诊通道，形成科学合理的医疗服务体系，控制县域外转诊比例。2016年元月底前，启动分级诊疗工作；2017年底前，形成较为完善的分级诊疗政策体系；2020年底前，基本建立符合市情的分级诊疗制度。

二、建立分级诊疗模式

分级诊疗是依据疾病的轻重缓急和治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构，按照疾病病种类型和病情变化情况进行诊疗或转诊，确保患者得到及时、适宜治疗的医疗服务模式。

（一）基层首诊

坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。参保患者原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构（社区卫生服务机构、乡镇卫生院）接受首次诊查，并由首诊全科医生结合病情，根据诊疗常规选择诊疗方式或按分级诊疗病种指导目录确定是否需要转诊。

（二）双向转诊

坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。双向转诊要按照医生建议、患者选择、逐级转诊、合理就诊的原则，在全科医疗体系内规范有序进行。实行转出医疗机构负责制，转出医疗机构负责预约联系上、下转诊事宜。各医疗机构之间要密切协作，建立双向转诊协议关系和双向转诊信息平台，形成相对稳定、紧密衔接、便捷畅通的双向转诊渠道。二级以上医疗机构依据转诊预约情况，预留一定比例的门诊号源和住院病床，转诊患者可优先获得转入医院的门诊与住院服务。

（三）急慢分治

明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗-康复-长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。各级各类医疗机构要依据自身技术能力开展医疗服务，不得以任何理由推诿病人或提供超出本单位技术能力的医疗服务。要实行急慢分治，确保患者医疗安全、有效、合理。常见病、多发病以及诊断明确、病情稳定的慢性病患者原则上应在基层医疗机构就诊，确有需要的按规定有序转诊。需要采取紧急措施的急危重症患者、急诊患者和术后复诊患者可不经转诊直接到二级以上医疗机构就诊。

（四）上下联动

引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。通过推行医疗集团建设、城乡对口支援、市县乡村一体化等形式，加快建立各级医疗机构之间分工协作机制，合理分流患者。延安医疗集团内各医疗机构和县镇一体化的医疗机构，要进一步落实各项帮扶措施，完善专家坐诊等机制，带头做好双向转诊服务，推动优质医疗资源纵向流动，满足患者持续性医疗服务需求。

三、推动分级诊疗实施

（一）实行市县乡村一体化，全面提升基层综合服务能力

1.依托延安医疗集团，在市县医疗机构间推行托管，把县级医院的业务管理、学科建设、临床医疗、护理感控、人才培养、教学科研等纳入托管医院总体规划，统一标准、同步考核、共同提高。医疗集团总医院将一体化管理延伸到洛川、延长、志丹、宜川四县的11个重点镇卫生院。继续推进城乡对口支援，每所三级医院至少要与2所县级医院建立对口帮扶关系。

2.在县镇医疗机构间实行“三统一、三不变”一体化改革，优先帮扶重点镇卫生院，鼓励县级医院选派人员担任乡镇卫生院负责人。在乡村两级医疗机构间实施“六统一”一体化管理。同时，推行医师多点执业，鼓励和引导城市优质医疗资源下沉。

3.加强县级公立医院能力建设。用5年时间在全市综合医院、中医医院建成10个市级临床重点学科、100个市级临床重点专科。

4.开展基层医疗机构规范化建设。强化基础建设，按规定配备医疗设施、设备，争取中省市项目资金，严格按照重点镇卫生院规范化创建工作要求，2015年底完成24个省市级重点镇卫生院规范化建设任务，2017年底完成所有164个乡镇卫生院规范化建设。

5.加强基层人才队伍建设。通过引进、定向培养、新录用人员县招乡（镇）用等多种途径，优先保障基层人才需要。提升基层人员待遇，收入分配进一步向基层一线倾斜，建立起拴心留人的用人机制。

6.提升基层医疗机构中医药服务能力。到2017年底，提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。

通过基层综合服务能力提升，到2017年底，将县域内就诊率提高到90%左右，居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%，基本实现大病不出县。

（二）明确各级医疗机构职责任务

1.明确功能定位，落实工作职责。基层医疗卫生机构根据功能定位，为诊断明确、病情稳定的患者提供治疗、康复、护理服务，主要负责常见病、多发病以及具备条件的一级手术的诊疗;二级医疗机构接受三级医疗机构下转和基层医疗机构上转的病例，提供区域内常见病、多发病转诊病例诊疗和急危重症患者抢救等服务，主要负责专科疾病及具备条件手术的诊疗，对疑难复杂疾病和超出服务能力的患者向上转诊；三级医疗机构主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。

2.制定分级诊疗疾病指南和目录，夯实工作任务。各县区卫生行政部门要参照《延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）》，结合各级各类医疗机构服务能力和医院等级，制定区域内常见病种分级诊疗指南。各医疗机构依据分级诊疗指南制定和公示本院疾病诊疗目录，引导患者合理就诊和转诊。

（三）规范双向转诊管理流程

1.基层首诊。由首诊全科医生结合病情，根据诊疗常规选择诊疗方式或按分级诊疗病种指导目录确定是否需要转诊，需转诊患者原则上按照基层、二级、三级医疗机构的顺序逐级转诊。

2.孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者或有长期在外居住、打工等情况的患者；以及危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的情况，患者可就近诊疗或越级就诊及转诊。常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊。

3.各级各类医疗机构要严格按照《陕西省分级诊疗双向转诊暂行规定》要求，规范转诊流程，密切协作，形成相对稳定、紧密衔接、便捷畅通的双向转诊渠道。在双向转诊过程中，应明确转诊路径，要结合各级各类医疗机构的学科特色和专科优势，使患者能得到有针对性的治疗。

4.加强对各级医疗机构分级诊疗工作的考核、指导。完善分级诊疗程序，建立转诊考核制度，科学引导上转和下转工作，不断提升医疗服务整体效能和医保资金使用效率。

（四）加强全科医疗体系建设

按照《延安市全科医疗体系建设实施方案》要求，加强基层医疗机构全科医学人才培养、引进和使用，相关部门要提供保障措施，保证每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）拥有2名以上全科医生。二级及以上医疗机构要设立全科医疗科，配备相应的全科医生，负责所在医疗机构全科诊疗和双向转诊管理工作。同时，建立基层签约服务制度，全科医生负责签约居民初诊、分诊和双向转诊协调，并向签约居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理。到2017年底，城市全科医生签约服务覆盖率达到30%以上。

（五）整合推进区域医疗资源共享

整合二级以上医疗机构现有的影像检查、检验、消毒供应等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。设置独立的区域医学检验、医学影像检查、消毒供应等机构，实现区域资源共享。

四、完善相关保障措施

（一）调整医保政策

充分发挥医保差别化支付和城乡参保居民双向技术转诊的双重撬动作用，科学确定同一病种在不同级别医院就诊报销比例。合理完善慢性病门诊报销政策，引导慢性病患者首选基层医疗机构门诊治疗。调整住院报销政策，差别化设置不同等级医疗机构就诊报销比例，报销政策向基层就诊患者倾斜。按照省卫计委、省人社厅《关于配合分级诊疗制度推行调整全省各类基本医疗保障报销政策的指导意见》（陕卫体改发〔2015〕127号）精神，一是对于符合分级诊疗规范要求，基本医保采取鼓励性政策。凡符合转诊规范的上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分，在康复期的下转者，取消下级医疗机构起付线。对于不按分级诊疗规范要求，基本医保采取约束性政策。在统筹区域外自行选择就诊或不规范转诊等情况，采取降低报销比例的办法，降幅不低于原报销比例的1/3至1/2；在统筹区域内自行选择就诊或不规范转诊等情况，拉大在不同级别医疗机构就诊报销比例档次，具体降幅及报销比例档次由人社局结合延安实际情况确定；对放宽转诊的三类特殊情况，报销办法暂维持不变。二是为完善医保政策调整和执行，市人社局、市卫生局应对医疗机构设置医保转诊率考核指标，主要是上转率和下转率。各县区应根据具体情况，对上转率和下转率进行指标设置和考核，控制向上转诊，鼓励向下转诊。三是探索总额预付、单病种付费等支付方式改革，促进患者在综合医院和基层医疗机构合理分流。推行按病种付费与临床路径管理相结合的支付方式改革，定额管理单病种的医疗费用超支自付、结余归己。到2017年底，实行单病种付费管理病种三级医疗机构不少于100种、二级医疗机构不少于50种，单病种结算比例达到50%以上。四是对参保患者中医药诊疗费用报销比例在现有基础上提高10%。适当提高结核病、犬伤患者的报销比例，切实降低群众就医负担。

市人社、卫计部门要在2016年3月底前制定出台实施分级诊疗相关医保政策，完成医保软件的修改升级，设置医保转诊率考核指标，确定临床路径指导下的单病种付费的病种目录，2016年4月1日起执行。

（二）健全医疗服务价格形成机制

合理制定和调整不同等级医疗机构的医疗服务价格，控制三级医疗机构服务价格，适度提高二级及以下医疗机构服务价格，保持适当差距，激励、引导医疗机构落实功能定位和患者分流就诊。根据价格总体水平调控情况，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。

（三）建立完善利益分配机制

通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医疗机构向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。医疗集团、医疗联合体内及协作医疗机构间可通过协议约定等方式，合理收取适当的费用，增强和深化协作关系，促进分级诊疗的持续开展。

（四）加快卫生信息化建设

2015年底前启动延安医疗集团业务协同与综合应用系统信息平台建设，在集团内率先构建分级诊疗制度，完善标准体系建设，实现双向转诊和检查结果互认。逐步实现全市区域卫生信息化平台互联互通、资源共享，建立双向转诊和远程医疗服务网络。二、三级医疗机构向基层医疗机构提供远程会诊、远程诊断、远程培训等服务，探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。加快居民健康卡发行，促进跨区域、跨机构就诊信息共享。

（五）保证基层用药

为满足转诊患者用药需求，乡镇（社区）、村医疗卫生机构可依据自身功能定位和服务能力，在确保基本药物使用比例的前提下，从省医疗机构药品集中采购平台公布的县级及以上医疗机构药品集中采购入围结果中，还可选择配备使用一定比例的省医保、新农合报销目录药品。其中政府办社区卫生服务中心、乡镇卫生院可配备不超过机构药品品规总数的30%，社区卫生服务站和村卫生室不超过20%。

五、分级诊疗工作实施步骤

（一）安排部署阶段（2016年元月底前）。市级制定实施方案，做好调整医保政策的调研测算等前期工作，出台常见疾病分级诊疗指南、双向转诊规定、全科医疗体系建设方案及医师多点执业管理办法，部署启动分级诊疗工作。

（二）组织实施阶段（2016年2月至2016年12月）。分级诊疗工作先在市、县级医疗机构间实施，各县区要制定实施方案及相关配套文件，县区卫计部门要结合辖区医疗机构服务能力现状和医院等级，参照制定本县区常见疾病指南，各市、县级医疗机构分别参照各级疾病指南制定诊疗目录，确保分级诊疗工作有序开展。同时，加强宣传引导，强化督查、指导，及时处理应对各类矛盾问题和总结工作经验。

（三）推进完善阶段（2017年1月至2017年12月）。修订和完善实施方案及有关配套政策，总结、推广好的做法和经验，延伸至县、乡医疗机构间实施，形成较为成熟和完善的分级诊疗政策体系。

（四）全面提升阶段（2018年1月至2020年12月）。全面提升分级诊疗服务能力，逐步健全保障机制，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合市情的分级诊疗制度。

六、加强组织领导

（一）精心组织实施。分级诊疗制度是推进医药卫生体制改革和公立医院改革的重要任务。各县区人民政府、各相关部门要将其纳入医改的总体工作安排，加强领导，制定出台本县区具体实施办法，建立健全协调机制，统筹推进，确保分级诊疗工作全面实施。

（二）明确部门职责。分级诊疗制度的建立涉及一系列体制、机制的转变和完善，需要多部门和全社会的共同参与。发改部门要加大对医疗卫生机构基本建设的支持力度；财政部门要保障基层人才培养引进、全科医疗体系建设、信息化配套建设等分级诊疗工作所需资金；编制部门要科学核定和落实县区、乡镇医疗卫生服务机构人员编制；人力资源和社会保障部门要制定调整基本医疗保险的相关政策，在岗位设置、职称评定、工资待遇方面向基层倾斜，畅通基层进人渠道；市县两级电子政务平台主管部门要支持配合卫生信息平台建设；卫计部门要制定转诊程序和常见病种分级诊疗指南，加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为监管；物价部门要出台支持全科医生服务的相关价格政策。各部门之间要分工协作，履职尽责，合力推进分级诊疗工作。

（三）加强督导检查。各县区政府、各相关部门要建立工作推进机制，严格落实责任制，建立督促检查、考核问责机制，制定评价指标体系，把实施情况作为医改年度目标考核的重要内容，考核结果与医疗机构资金补助和院长绩效考核挂钩。市医改办要加强对工作效果的督导评估，定期通报进展情况，确保工作取得实效。

（四）积极宣传引导。充分发挥舆论的引导作用，利用各种新闻媒体，广泛宣传分级诊疗制度的目的、内容和作用，做到家喻户晓，人人皆知，为构建分级诊疗制度营造良好氛围。运用各种形式，宣传常见病及多发病基层首诊、就近诊治的好处和各种医保政策的相关知识，引导患者合理选择就诊医疗机构。积极开展卫生管理人员和医务人员政策培训，确保配套政策衔接、措施落实。

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