延政办发〔2014〕37号《延安市人民政府办公室关于印发2014-2015年延安市城乡居民大病保险实施方案的通知》

《延安市人民政府办公室关于印发2014-2015年延安市城乡居民大病保险实施方案的通知》










延政办发〔2014〕37号

各县区人民政府，市人民政府各工作部门、各直属机构：

《2014-2015年延安市城乡居民大病保险实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

延安市人民政府办公室

2014年5月12日

2014-2015年延安市城乡居民大病保险实施方案

根据陕西省发改委、卫生厅、财政厅、人社厅、民政厅、保监局印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案》（陕发改医改〔2012〕1793号）精神，结合2013年度我市大病保险实际运行情况，制定本实施方案。

一、工作目标

城乡居民大病保险是在基本医疗保险基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，是基本医疗保险制度的拓展和补充，目的在于进一步完善城乡居民医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，放大医疗保障效应，减轻人民群众大病医疗费用负担，建立起基本完善的大病保险运行机制、筹资机制、服务质量监管机制、医疗费用监控机制，实现基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助无缝对接。

二、工作原则

（一）以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫问题。充分发挥基本医保、大病保险与重特大疾病医疗救助等制度的协同互补作用，加强制度衔接，形成合力。

（二）政府主导，专业运作。政府负责政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。引进商业保险机构承办大病保险，发挥专业优势，提高监管能力和服务水平。

（三）稳妥推进，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济作用，强化当年基金收支平衡的原则，稳妥推行，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

（四）因地制宜，机制创新。不断完善大病保险监管机制和支付制度，引导合理诊疗，建立稳健运行的长效机制。

三、主要内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为参加我市城乡居民基本医疗保险的城镇居民和农村居民（含当年新增参保人员）。

（二）赔付范围。大病保险赔付范围与基本医保支付范围相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用后，由大病保险对基本医保报销后需个人负担的合规医疗费用分段按不同比例给予赔付。合规医疗费用，指除规定的不予支付的事项外，实际发生的符合就诊就医规定的医疗费用。

下列情形不在大病保险赔付范围：(1)非税务、财政监制的医疗发票；(2)各种保健营养品；(3)陕劳社发〔2007〕111号文件规定的第三条(一)、(二)款和陕劳社发〔2007〕112号文件规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围中第(一)、(二)、(五)款及第(三)款中的2、3和第(四)款中的1、3、4规定的项目费用；(4)应当由工伤保险基金支付的费用；(5)应当由第三人负担的费用；(6)应当由公共卫生项目负担的费用；(7)境外就医费用；(8)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械费用；(9)眼镜、助听器等康复性器具费用；(10)超出基本医疗保险规定标准的住院床位费；(11)未按规定程序就诊、就医，且未办理登记审批手续的就诊、就医费用；(12)使用进口药品及医用材料，其费用的20%部分(含起付线)；(13)门诊费用（符合门诊大病规定和被鉴定为享受门诊特殊疾病医疗保险待遇的除外）。

（三）筹资机制。筹资标准：按照当年收支平衡原则，根据经济社会发展水平、基本医保筹资能力、高额医疗费用发生情况、基本医保补偿水平等因素综合确定。

资金来源：按照年度筹资标准，从基本医保年度政府补助资金中提取，年度结算出现缺口时从基本医保结余基金中解决，仍不足时由财政补足。

资金管理：大病保险资金筹集到位后实行专户管理，由市医疗保险经办处按季度向市财政申请核拨并拨付大病保险经办机构，大病保险经办机构按月向医疗机构拨付。

（四）保障水平。大病保险与基本医保结算年度一致，在此期间出院的住院病人(住院时间跨年度的计算在出院年度)以及被鉴定为享受门诊特殊疾病和门诊大病医疗待遇的非住院病人年度内累计发生的合规医疗费用，在基本医保报销后，个人负担的医疗费用超过我市大病保险起付线的部分，视为高额大病医疗费用。大病保险起付线确定为20000元。赔付比例按城乡居民个人缴纳基本医疗保险费档次确定，具体详见下表：

自付费用分段 (万元)	赔付比例
按200元缴费 （赔付额度15万元）	按150元缴费人员；各类补助人员和学生、婴幼儿 (赔付额度10万元)	按100元缴费 （赔付额度5万元）
2（含）以下	不予赔付	不予赔付	不予赔付
2-3（含）	50%	45%	35%
3-4（含）	60%	55%	45%
4-5（含）	70%	65%	55%
5-6（含）	80%	75%	65%
6以上	90%	85%	80%

属于民政医疗救助的人员，可先享受大病保险政策再申请医疗救助。同时购买商业医疗保险的人员，先享受商业医疗保险待遇，后享受大病保险政策，并提高相应赔付比例5个百分点。新生儿出生当年可随参保母亲享受基本医保及大病保险待遇。

（五）承办方式。大病保险由商业保险公司承办，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由市政府医保主管部门为全市参加城乡居民基本医疗保险的人员统一购买大病保险，并签订合同，明确双方责任、权利和义务。商业保险公司要遵循收支平衡、保本微利原则，合理控制盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法和对超额结余及政策性亏损动态调整机制，承担经营风险，自负盈亏；大病保险业务实行单独核算，保费收入按现行规定免征营业税；年度大病保险保费结余部分返还城乡居民基本医疗保险基金；加强与基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算赔付服务和异地就医就近及时赔付服务，简化手续，优化流程，高效办理，确保参保人员及时便捷享受大病保险待遇；按月及时向医疗机构支付医疗费用。

（六）监督管理。完善大病保险监管体系，明确部门监管职责，协同配合，加强对商业保险机构承办大病保险的监管，强化对医疗行为、就医行为和医疗费用的管控，保障参保人权益。

市人社局负责大病保险具体组织实施，做好基本医保与大病保险的衔接工作。市医疗保险经办处负责医保网络和大病保险网络的开发对接工作，负责提供基本医保报销信息；加强对商业保险机构服务质量与日常业务的监管，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，指导、协调、督促商业保险机构按合同要求提高服务质量，对违规违约行为及时处理；做好大病保险运行跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。市财政局负责做好资金筹集工作，按时审核拨付，加强基金管理。市卫生局负责加强医疗机构医疗服务行为和质量的监管，防控不合理医疗行为和费用，促进提高医疗服务质量。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，对医疗机构诊疗行为和被保险人就医行为进行监督，与人社、财政、卫生部门密切配合，协同推进支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用，及时提交月报表和季度分析报告。建立信息公开、社会参与的监管制度，将筹资标准、保障水平、赔付流程、服务承诺和年度收支情况等向社会公开，接收监督。

四、保障措施

（一）提高认识。开展城乡居民大病保险是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动，促进政府主导与市场机制作用相结合，完善医保运行机制、提高保障水平、改进医疗服务的有效途径；是进一步增进民生福祉、体现互助共济、促进社会公平正义的重要举措。

（二）精心组织，强化大病保险协调推进机制。市人力资源和社会保障、财政、卫生、民政等部门要按照职责分工，落实政策，协调配合，形成联动，保障大病保险持续推进。县区人力资源和社会保障、财政、卫生、民政等有关部门要按照各自职责，配合做好相关工作。

（三）强化监管。健全行业监管、社会监督和部门联动的全方位大病保险监管机制，坚决查处无故拒绝赔付、不按规定赔付、过度医疗以及恶意套取大病保险资金等行为，保障大病保险从制度设计到报销赔付的科学规范、公开透明，保障群众更多受益。

（四）做好宣传。加强对大病保险政策的宣传普及和经办人员培训，密切跟踪和分析舆情，增强全民保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持。

五、本方案执行时间为2014医保年度和2015医保年度，《延安市城乡居民大病保险试点方案》（延政办发〔2013〕44号）同时废止。

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