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福州市人民政府办公厅关于印发福州市医疗保障信用分级分类管理试行办法的通知
榕政办〔2020〕64号
各县（市）区人民政府、高新区管委会，市直各有关部门：
《福州市医疗保障信用分级分类管理试行办法》已经市政府研究同意，现印发给你们，请抓好贯彻落实。
福州市人民政府办公厅
2020年5月19日
福州市医疗保障信用分级分类管理试行办法
第一章总则
第一条 为推进我市医疗保障信用体系建设，建立健全福州市医疗保障信用机制，规范定点医药机构、医保服务人员及参保人员的医疗保障行为，维护医疗保障基金安全，营造诚信光荣，失信可耻的社会氛围，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《福州市社会信用管理办法》《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》等文件规定，制定本办法。
第二条本办法适用于本行政区域内定点医药机构及其法定代表人（负责人）、医保服务人员及参保人员医保信用信息的采集、等级评定、分级分类管理、信用修复以及异议处理等。
本办法所称医保服务人员，是指在本行政区域内基本医疗保障定点医疗机构中提供医保服务，并纳入医疗保障行政部门医保服务人员库的医师、执业助理医师、药师、执业护士和相关医务人员以及提供医保结算的收费人员等。
第三条 本办法所称医疗保障信用，是指定点医药机构及其法定代表人（负责人）、医保服务人员及参保人员遵守国家基本医疗保险制度或者履行定点服务协议约定义务的状态。
第四条 各级医疗保障行政部门根据定点医药机构及其法定代表人（负责人）、医保服务人员及参保人员在提供医疗保障服务、使用医疗保障基金等方面的信用状况，依法进行医疗保障信用分级分类评价工作。
医疗保障信用分级分类管理，应当遵循依法归集、客观公正、公开透明、动态调整、鼓励修复的原则，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。
第二章 信用信息归集
第五条 福州市医疗保障信用信息根据《福州市公共信用信息目录》进行归集，并随法律法规规章变化、机构职能调整等情况进行动态调整。
第六条 评价定点医药机构及其法定代表人（负责人）、医保服务人员、参保人信用信息主要包括：基本信息、监督检查信息、违法违规信息、违约处理信息、表彰奖励信息及其他信息。
第七条 定点医药机构基本信息包括定点医药机构名称、统一社会信用代码、机构等级、法定代表人（负责人）姓名和身份证号码、定点医药机构资格、资质、经营范围、注册地址、仓库地址等行政许可信息。
医保服务人员基本信息包括姓名、身份证号码、所在医院、所在药店、所在科室、职称、资格证书编号、执业资格编号、执业注册类别等信息。
参保人基本信息包括参保人姓名、身份证号码、社会保障卡号码、出生年月、参保日期、参保险种、参保单位、是否享受公务员医疗补助待遇等信息。
第八条 监督检查信息包括日常稽核、行政检查、专项督查、约谈和整改情况等信息。
第九条 违法违规信息包括因违反法律、法规、规章等受到相关部门行政处罚以及被移送司法机关处理的信息。
第十条 违约处理信息包括因违约被医疗保障部门拒付违规费用、要求限期整改、暂停或解除医保服务协议以及违反信用承诺等信息。
第十一条 表彰奖励信息包括政府部门对定点医药机构及其法定代表人（负责人）、医保服务人员、参保人在诚实守信方面的表彰奖励、典型示范等。
第十二条 各级医疗保障部门未按规定采集、披露信用信息，或采集、披露不真实信息，或故意将虚假信息记入各信用主体信用信息档案的，相关人员应承担相应的法律责任。
第三章 信用分级分类管理
第十三条 各级医疗保障行政部门建立医疗保障信用分级分类评价制度，评价结果作为守信激励和失信惩戒的依据。
第十四条 信用主体以一个自然年度为一个信用周期，周期内扣分累加计算，一个周期后恢复为基准分。
定点医药机构及其法定代表人（负责人）、医保服务人员、参保人信用等级评定分为四级：A级为信用优秀，B级为信用良好，C级为信用一般，D级为失信。
具体评价指标、评分标准由市级医疗保障行政部门统一制定并对外公布。
第十五条 福州市医疗保障行政部门对信用等级评定为A级的定点医药机构采取以下激励措施：
（一）在福州市医疗保障局微信公众号予以公示；
（二）办理医保业务时可享受“绿色通道”“容缺受理”等便利服务；
（三）年度基金总控指标在预算基础上增长1%；实行按人头付费、次均费用控制等管理的，在原标准基础上同比增长1%；
（四）开展日常监督检查时可减少检查频次；
（五）评定结果适时推送至福州市公共信用信息平台，依据国家有关法律、法规规定纳入多部门联合激励对象；
（六）同等条件下优先开展医保新政策业务试点；
（七）法律、法规、规章规定的其他激励措施。
第十六条 对信用等级评定为B级的定点医药机构，按常规开展日常监督检查，督促其守法诚信经营。
第十七条 对信用等级评定为C级的定点医药机构采取以下惩戒措施：
（一）对法定代表人（负责人）予以警示;
（二）列入医保重点监控对象，加大监督检查力度和频次。
第十八条 对信用等级评定为D级的定点医药机构采取以下惩戒措施：
（一）解除医保服务协议；
（二）在福州市公共信用信息平台予以推送，依据国家有关法律、法规规定纳入多部门联合惩戒对象。
第十九条 对于定点医药机构法定代表人（负责人）、医保服务人员及参保人信用等级评定为A级的，办理医保业务时可享受“绿色通道”“容缺受理”等便利服务。
对于定点医药机构法定代表人（负责人）信用等级评定为D级的，不得申请新增定点医药机构。
对于医保服务人员信用等级评定为D级的，取消医保服务资格。
对于参保人信用等级评定为D级的，予以通报警示并改变医保结算方式。
定点医药机构法定代表人（负责人）、医保服务人员、参保人信用等级评定纳入福州市个人信用茉莉分管理体系。
第四章 信用异议和修复
第二十条 定点医药机构及其法定代表人（负责人）、医保服务人员、参保人对其信用等级评定结果有异议的，可向医疗保障行政部门提出异议申请。作出信用等级评定的医疗保障部门在3个工作日内对异议申请事项进行核实，确属错误的，应当予以纠正。
第二十一条 定点医药机构及其法定代表人（负责人）、医保服务人员、参保人对公示的信用信息有异议的，可向“信用福州”网站或市信用信息中心提出异议申请。作出信用等级评定的医疗保障部门在3个工作日内对异议申请的事项进行审核，对不存在错误、遗漏、超期公示情况的，按规定驳回异议申请；对需要进一步核实的申请，应在10个工作日内核实并将结果反馈至市信用信息中心，由市信用信息中心按照规定进行办理。
第二十二条 信用等级评定为D级的定点医药机构及其法定代表人（负责人）以惩戒期3年为界，信用等级评定为D级的医保服务人员或参保人以惩戒期2年为界，惩戒期满可自然解除；解除惩戒后，重新申请医保定点的医药机构、医保服务资格的从业人员纳入当年信用周期进行评定；解除惩戒后的医药机构法定代表人（负责人）及参保人纳入当年信用周期进行评定。
第二十三条 信用等级评定列入D级的医药机构在履行相关义务2年后、信用等级评定列入D级的个人在履行相关义务1年后，在惩戒期内未发生医保领域其他失信行为的，可向医疗保障行政部门提出信用修复申请；医疗保障行政部门接收申请后3个工作日内对受理对象是否符合信用修复的条件和材料的真实性、完整性等进行核实。对不予受理的，应予以告知并说明原因；对确认正式受理的，自受理之日起10个工作日内作出修复决定意见书；情况复杂的，经单位负责人批准后可延长至20个工作日，延长作出修复决定原因要及时告知申请人。医疗保障行政部门在作出修复决定后3个工作日内，将修复决定意见书抄送市信用信息中心，由市信用信息中心按照规定进行办理。
第五章 附则
第二十四条 福州市各级医疗保障行政部门要在日常监督检查、履行协议、公共服务工作中积极开展医疗保障法律法规、政策宣传，积极利用网站、微博、微信等平台将信用宣传常态化，营造行业诚信经营氛围，提升定点医药机构及其法定代表人（负责人）、医保服务人员、参保人诚信意识。
第二十五条 福州市医疗保障局将根据医保信用分级分类管理评价体系完善情况，适时将本办法适用范围逐步扩大到药品配送企业、参保单位、医保经办机构、大病保险承办机构等各类监管主体。
第二十六条 本办法由福州市医疗保障局负责解释。
第二十七条 本办法自2020年6月1日起施行。
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