龙政办〔2016〕146号《龙岩市人民政府办公室转发市民政局等部门关于完善城乡医疗救助体系实施意见的通知》

《龙岩市人民政府办公室转发市民政局等部门关于完善城乡医疗救助体系实施意见的通知》










龙政办〔2016〕146号

各县（市、区）人民政府，龙岩经济技术开发区（龙岩高新区）管委会，市直有关单位：

经市政府同意，现将市民政局、医改办、财政局、人社局、卫计委、农业局等部门联合制定的《关于完善城乡医疗救助体系的实施意见》转发给你们，请认真贯彻执行。

龙岩市人民政府办公室

　 　2016年6月3日

（此件主动公开）

关于完善城乡医疗救助体系的实施意见

市民政局市医改办市财政局

市人社局市卫计委市农业局

为解决城乡困难群众的医疗保障问题，根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于完善城乡居民医疗救助体系实施意见的通知》（闽政办〔2016〕10号）和省财政厅、省民政厅《关于转发〈城乡医疗救助基金管理办法〉的通知》（闽财社〔2014〕15号）等文件精神，现就我市完善城乡医疗救助体系，全面开展重特大疾病医疗救助工作提出以下实施意见：

一、总体要求

（一）指导思想。以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步完善多层次的城乡医疗救助体系，建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的城乡医疗救助制度，加强医疗救助政策与基本医保政策的衔接，统筹集中各类医疗救助资金，加大医疗救助力度，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

（二）基本原则。

托住底线，保障基本。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务；救助水平与经济社会发展水平相适应。

统筹衔接，形成合力。加强城乡医疗救助与城乡居民基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。

公开公正，操作规范。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

高效便捷，救急救难。优化救助流程，简化结算程序，完善信息化管理，增强救助时效，发挥救急难功能，使困难群众及时得到有效救助。

二、救助对象

我市医疗救助对象为具有当地户籍、符合救助条件的城乡居民，分为四类：

第一类：特困供养人员（农村五保供养对象、城市“三无”人员）。

第二类：低保对象、建档立卡贫困人口、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人。计划生育特殊家庭成员指独生子女死亡或伤、病残（依法鉴定为三级以上伤病残）后未再生育或收养子女家庭的夫妻。重度残疾人指持有第二代中华人民共和国残疾人证，参与社会生活和自理困难的肢体、智力、精神、视力、语言、听力残疾，残疾等级为二级以上（含二级）的人员。

第三类：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者。低收入家庭是指家庭月人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内（含两倍）、未享受城乡低保待遇的家庭。重病患者的认定按照当地城乡居民基本医疗保险确定的重大疾病医疗保障范围执行。

第四类：因病致贫家庭重病患者。指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。

三、救助方式和标准

医疗救助以资助参保参合、特殊门诊救助、住院救助为主，根据医疗救助基金筹集和使用情况同时兼顾一次性定额救助、重特大疾病救助，努力构建多层次的救助模式。

（一）资助参保参合。对第一、二类救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费给予全额资助，保障其获得基本医疗保险服务。

（二）特殊门诊救助。对第一、二类救助对象因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、导致自负费用较高的给予医疗救助，救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的60%。特殊病种及治疗项目范围按照当地城乡基本医疗保险的有关规定确定。

（三）住院救助。第一、二类救助对象在城乡基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用，在年度救助限额内，第一类救助对象按100%、第二类救助对象按70%的比例给予救助。

（四）一次性定额救助。第三类救助对象年度内因病住院发生的医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，个人自付仍有困难的，可申请一年一次性定额救助。

（五）重特大疾病救助。各地要全面开展重特大疾病医疗救助工作，对患重特大疾病的医疗救助对象，在年度内享受城乡居民基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销和上述医疗救助及其他社会救助后，剩余个人负担的医疗费用先由其个人支付，对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的，可申请重特大疾病医疗救助。

各县（市、区）人民政府应根据当地社会经济发展水平，按照基金收支基本平衡、略有结余的原则，制定重特大疾病医疗救助办法，明确高额医疗费用额度、超过家庭承受能力情形、基本生活出现严重困难状况等具体指标，并据此设置分类最低规定额度、分段救助比例和超额累进方法、最高救助限额等。原则上第一、二类重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象，低收入救助对象高于因病致贫救助对象；同一类救助对象，个人自负费用数额越大，救助比例越高。

住院救助加特殊门诊救助的年度最高救助限额、一次性定额救助标准，由各县（市、区）人民政府根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况研究确定。

四、医疗救助服务

各级各有关部门要加强医疗救助与城乡居民基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险等的衔接，进一步提升城乡居民医疗救助管理和服务水平，规范资金管理，提高资金效益，确保资金安全。民政、人社、卫计、保监等部门要加强协作配合，进一步完善医疗救助“一站式”即时结算服务系统，做到医疗救助与城乡居民基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享，实现“一站式”信息交换和即时结算，为救助对象提供方便快捷的救助服务。

（一）住院和特殊门诊救助程序。第一、二类救助对象持社保卡等相关证件到定点医疗机构就诊，定点医疗机构按照医疗救助的有关规定，为救助对象提供医疗救助费用“一站式”即时结算服务，垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用，再与救助对象参保所在地城乡基本医疗保险经办机构结算，医疗保险经办机构再与当地县级民政部门结算，救助对象只需支付自付部分。

对未得到“一站式”即时结算服务（含异地就医）的第一、二类救助对象，在城乡基本医疗保险定点医疗机构就医并结算后，应持社保卡、身份证、本人（或监护人）银行账号、低保证（或五保证、优抚证、二代残疾证）及医疗费用收据（即发票）、医疗费用清单、医保结算单等相关材料向参保所在地县级民政部门提出申请，并按规定享受救助。

（二）申请一次性定额救助程序。第三类救助对象应持当年度患病住院治疗的医疗费用收据（即发票）、医疗费用清单、医保结算单及社保卡、身份证、本人（或监护人）银行账号等向乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，经低收入家庭审核认定、公示，符合条件的，报县级民政部门审批，并给予一次性救助。

救助申请家庭经济状况核对系统完善后，乡镇人民政府（街道办事处）在入户调查的同时，应将申请人有关信息上报县级核对机构，同步对其家庭经济状况进行低收入家庭系统核对。

（三）申请重特大疾病救助程序。医疗救助对象应持当年度患病住院治疗的医疗费用收据（即发票）、医疗费用清单、医保结算单及社保卡、身份证、本人（或监护人）银行账号等向当地县级民政部门提出申请，填写《福建省困难群众医疗救助申请表》，并经乡镇人民政府（街道办事处）调查核实、公示后，符合条件的予以审批，并给予相应救助。

（四）医疗救助定点医疗机构。城乡基本医疗保险定点医疗机构作为城乡医疗救助定点医疗机构，参照当地城乡基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为城乡医疗救助对象提供医疗服务。定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，提高服务质量，合理检查、合理用药、合理收费，对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，城乡医疗救助基金不予结算。对确需到上级定点医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。

五、基金筹集和管理

（一）基金筹集。各县（市、区）应多渠道筹集城乡医疗救助基金，主要来源于各级财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其他资金。我市城乡医疗救助基金按照省定标准（2016年为每人每年400元）筹集，并按现行财政管理体制分担比例列入各级财政预算。民政部门根据当地城乡医疗救助对象人数和基金筹集标准、分担比例，编制年度城乡医疗救助资金预算，报同级财政部门审核安排。

（二）基金使用。城乡医疗救助基金全部用于救助对象的医疗救助，严禁截留、挤占、挪用，不得从中提取管理费或列支其他任何费用。年度医疗救助基金有结余的，应全部结转下年度使用。对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象，其个人负担的合规医疗费用，可直接给予救助。

（三）基金支出。城乡医疗救助基金原则上实行财政直接支付，县级民政部门向财政部门提交拨款申请，财政部门审核后将资金由社会保障基金专户直接支付到相关机构或医疗救助对象。暂不具备直接支付条件的，县级民政部门可开设城乡医疗救助基金支出户，用于接收财政专户拨入的基金，支付基金支出款项，包括对救助对象符合规定的不能通过“一站式”即时结算的医疗费用补助支出等。支出户利息收入应定期缴入社会保障基金专户，并入城乡医疗救助基金管理。除“一站式”即时结算服务外，其他医疗救助资金可直接发放，有条件的地方，要采取社会化形式发放。

（四）基金管理。各县（市、区）财政部门应在社会保障基金财政专户中建立“城乡医疗救助基金”专账，用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务，实行专账核算、专项管理，专款专用。实行“一站式”即时结算服务的，县级财政或民政部门可向城乡居民医保经办机构提供预付资金，并定期结算。具体结算办法由各县（市、区）财政、民政、人社、卫计等部门制定。

（五）监督检查。加强医疗救助政策、资金、对象等信息公开，建立健全监督检查机制，民政、财政等部门要定期对城乡医疗救助基金使用情况进行监督检查，并自觉接受审计、监察等部门以及群众和社会的监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开。发现虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的单位和个人，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取医疗救助资金的，除责令立即纠正、追回、停拨上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。条件成熟时，对骗取医疗救助资金的相关单位和个人，在社会信用体系中予以记录。

六、组织实施

各级人民政府要加强组织领导，落实管理责任，加大资金投入，加强医疗救助经办机构和能力建设，强化督促检查；各有关部门要切实履行职能，强化协调配合，加强政策衔接，确保工作实效。

（一）民政部门：主管医疗救助工作，负责编制做好年度医疗救助资金预决算、救助对象的认定和医疗救助的具体经办实施工作，实时更新医疗救助对象数据信息，并将数据信息即时提供给城乡居民医保经办机构。

（二）财政部门：负责医疗救助资金的筹集，年度医疗救助资金预算审核、拨付，并提供工作经费保障。

（三）人社部门：负责做好参加城镇居民基本医疗保险的救助对象的医疗救助费用“一站式”即时结算服务。

（四）卫计部门：负责参加新农合的救助对象的医疗救助费用“一站式”即时结算服务。加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，督促落实医疗优惠政策，并将计划生育特殊家庭成员相关信息及时提供给民政部门和城乡居民医保经办机构。

（五）农业扶贫部门：负责建档立卡贫困人口的认定，并将相关信息及时提供给民政部门和城乡居民医保经办机构。

（六）残疾人联合会：负责重度残疾人的认定，并将相关信息及时提供给民政部门和城乡居民医保经办机构。

（七）审计、监察部门：负责对医疗救助资金的审计监督，确保资金安全和合理使用。

本实施意见自印发之日起实施，之前医疗救助相关政策与本实施意见不一致的，以本实施意见为准。各县（市、区）人民政府应根据本办法，结合当地实际制订具体贯彻实施办法，报市政府和省民政厅、市民政局备案。

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