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汕头市人民政府办公室关于进一步完善我市职工基本医疗保险制度有关问题的通知
汕府办〔2018〕21号
各区县人民政府，市政府各部门、各直属机构：
为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，保障参保人合法权益，根据国家、省有关文件和《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》（汕头市人民政府令第94号）精神，经市人民政府同意，现就有关问题通知如下：
一、参保和缴费
（一）缴费标准。用人单位参加综合医疗保险的，按在职职工月工资总额的6%逐月缴纳在职职工的基本医疗保险费，在职职工个人按本人月工资的2%缴费；用人单位参加住院医疗保险的，按在职职工月工资总额的5%逐月缴纳在职职工的基本医疗保险费，职工个人不缴费。
本市无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（下称灵活就业人员），已在本市参加职工养老保险或已领取职工养老保险待遇的，可以按上款规定的比例缴费参加基本医疗保险，缴费基数原则上根据个人收入情况，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%-300%之间选择申报，但不得低于本市职工医保最低缴费基数，所需费用由个人承担。
（二）缴费年限。参保职工及灵活就业人员达到法定退休年龄，其职工医保的累计缴费年限满20年且在本市实际缴费满10年的，退休后用人单位及个人均不再缴纳基本医疗保险费。
参保职工和灵活就业人员到达法定退休年龄但不足上述规定缴费年限的，由用人单位或灵活就业人员选择一次性预缴费或逐月缴费，参加综合医疗保险的按6%的比例、参加住院医疗保险的按5%的比例缴费至规定年限。缴费基数如下:
1.一次性预缴费的，按照本市上年度在岗职工月平均工资、年递增率5%为基数。
2.逐月缴费的，用人单位按本单位在职职工月平均缴费工资为基数，灵活就业人员原则上根据个人收入情况，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%-300%之间选择申报，缴费基数不得低于本市职工医保最低缴费基数。
（三）用人单位应到相应征收机构办理参保及缴费登记手续，按规定申报缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员由本人向地税部门申报参保手续，按规定缴纳基本医疗保险费。
二、调整部分基本医疗保险待遇
（一）职工医保参保人（以下简称参保人）可享受的基本医疗保险待遇调整为：
1.享受综合医疗保险的参保人可按规定使用个人医疗账户支付就医、购药费用；
2.参保人住院就医发生的属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付；
3.按规定享受普通门诊统筹、门诊特定病种、家庭病床等统筹待遇；
4.按规定享受大病保险待遇。
（二）实际缴费时间达到缴费年限的退休参保人，继续享受职工基本医疗保险待遇。其中，在本市实际缴纳综合医疗保险满10年的，享受综合医疗保险待遇，其他退休人员享受住院险保险待遇。
享受综合医疗保险待遇退休人员的个人医疗账户，单位退休人员按其停止缴费前所在单位的职工月平均缴费工资为基数固化并按规定的比例划入，灵活就业人员（含选择一次性预缴的灵活就业人员）按其在本市参保（含预缴）期间的平均缴费工资为基数固化并按规定的比例划入。
本办法实施前已办妥一次性预缴费的退休人员，按本办法实施时本市上年度在岗职工月平均工资为基数固化并按规定的比例划入。其他办理一次性预缴费的退休人员（不含灵活就业人员）按办理时本市上年度在岗职工月平均工资为基数固化并按规定的比例划入。
（三）起付标准。参保人在本统筹区协议医疗机构（含常住异地或异地定居人员在居住地选定医疗机构，下同）住院的起付标准按医院级别确定：一级200元、二级400元、三级1000元。参保人在非本统筹区协议医疗机构住院的起付标准为1000元。
参保人住院起付标准以下的基本医疗费用，由参保人自付。参保人一个年度内因恶性肿瘤、精神病、血友病或再生障碍性贫血在本统筹区协议医疗机构多次住院就医的，只需支付首次住院时起付标准以下的费用。
（四）异地就医人员统筹基金支付比例。
1.参保人办理转诊手续在就医地协议医疗机构住院就医的，按市政府第94号令第四十五条第三款规定的比例支付（在职职工72%、退休人员76%）；
2.参保人未办理转诊手续在本统筹区以外的就医地协议医疗机构住院就医或因急诊（症）抢救需要在本统筹区以外非当地协议医疗机构住院就医的支付比例为60%；
（五）参保人在门（急）诊抢救无效死亡发生的基本医疗费用，不设起付标准，按市政府第94号令第四十五条第二款和本通知规定的住院医疗费用支付比例支付。
参保人非因急诊（症）抢救需要在非协议医疗机构住院就医的，医疗保险基金不予支付。
（六）结算年度及年度最高支付限额。职工医保结算年度为每年1月1日至12月31日，一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人门诊特定病种、家庭病床及住院待遇等的年度累计最高支付限额根据其当前实际连续参保缴费的时间确定：
1.连续参保缴费时间在12个月以下的，年度累计最高支付限额为10万元；
2.连续参保缴费时间在12个月以上的，年度累计最高支付限额为40万元。
连续参保缴费时间是指从参保缴费当月至其医疗费用发生当月的实际参保缴费时间（不含补交费时间），其中参保人中断缴费不超过3个月视为连续参保，中断缴费超3个月以上，视为新参保。参保人住院时间跨年度的，其基本医疗保险待遇按年度分段计算，按一次住院计算起付标准。
（七）参保人享受医疗保险待遇的时间
用人单位和职工按时足额缴纳职工基本医疗保险费的，职工从缴费的次月1日起享受待遇。参加综合医疗保险的灵活就业人员从缴费的次月起享受个人医疗账户待遇，从连续缴费的第7个月起享受住院、门诊特定病种、家庭病床等医保待遇。参加住院医疗保险的灵活就业人员从连续缴费的第7个月起享受住院、门诊特定病种、家庭病床等医保待遇。
三、补缴医疗保险费及待遇支付规定
（一）符合以下情形的，按以下规定补缴基本医疗保险费。
1.用人单位未依照《社会保险法》规定为职工参加医疗保险或未按时为职工缴纳基本医疗保险费的，按职工应缴费当月的工资及缴费比例补缴基本医疗保险费及滞纳金；
2.用人单位未按职工应缴费当月的工资足额申报缴纳基本医疗保险费的，按差额部分及应缴费当月的缴费比例补缴基本医疗保险费及滞纳金；
3.灵活就业人员参保后中断缴费不超过3个月的，参照第1项的规定补缴。
（二）补缴基本医疗保险费的，按以下规定支付待遇：
1.补缴费用中应划入个人医疗账户的部分，在补缴费用到账后的次月一次性划拨。
2.参保人中断缴费（含因本地或异地医疗保险关系转移接续中断参保或欠费）时间在3个月以下并在中断缴费首月起3个月内办理补缴的，补缴期间发生的医疗费用按规定予以支付；未在规定期限内办理补缴或中断缴费时间在3个月以上的，补缴期间发生的医疗费用不予支付。
3.补缴的具体月数不计入最高支付限额的连续缴费月份，但纳入实际缴费年限累计计算。
四、其他规定
（一）参保人基本医疗保险关系转移接续按国家及省相关规定执行，实际缴费时间累计计算。
参保人在其他统筹区停止参保的3个月内在本市参加职工医保并转移职工医保关系的，视同连续缴费。
参保人参加城乡居民医保缴费时间不能累计为职工医保缴费时间。
（二）参保人住院就医发生的基本医疗费用由参保人垫付的，应当于出院之日起12个月内到社会保险经办机构办理报销手续，逾期不予受理。
（三）职工医保参保人普通门诊统筹、门诊特定病种、家庭病床、大病保险管理办法另行制定。
（四）参保人异地就医转诊、备案及现金报销等具体手续办理程序及管理办法由市社会保险基金管理局另行规定。
（五）除特别说明外，本通知所称的“以上”不包括本数、“以下”包括本数。
（六）本市职工医保原规定与本通知不一致的，按本通知执行。
（七）本通知由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
（八）本通知自2018年7月1日起施行，有效期至2023年6月30日止。有效期届满，经评估认为需要继续施行的，根据评估情况重新修订。
汕头市人民政府办公室
2018年3月30日
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