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西安市人民政府办公厅关于转发西安市健康脱贫医疗保障制度实施方案的通知
市政办发〔2017〕54号
各区、县人民政府，市人民政府各工作部门、各直属机构：
市卫计委、市扶贫办、市民政局、市财政局制定的《西安市健康脱贫医疗保障制度实施方案》已经市政府同意，现转发给你们，请认真遵照执行。
西安市人民政府办公厅
2017年6月9日
西安市健康脱贫医疗保障制度实施方案
(市卫计委 市扶贫办 市民政局 市财政局)
为深入贯彻《中共陕西省委陕西省人民政府关于贯彻落实〈中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定〉的实施意见》(陕发〔2015〕20号)和省卫计委等五部门《关于进一步完善农村建档立卡贫困人口医疗保障制度的意见》(陕卫财务发〔2017〕74号)精神，落实“四重保障”政策措施，实现因病致贫、因病返贫人口精准脱贫，现结合我市实际，制定本实施方案。
一、基本原则
(一)政府主导，全员参与。
落实政府主导责任，发挥部门职能作用，动员社会广泛参与，形成协作联动、有力有效的工作组织体系。
(二)多措并举、综合保障。
着力推进“四重保障”，形成贫困人口新农合、大病保险、医疗救助和政府保障相互衔接的医疗保障体系。
(三)简化流程、方便群众。
按照“把过程交给政府、把结果留给群众”的要求，简化报销结算流程、整合现有资源，方便群众享受健康脱贫政策。
二、基本目标
农村特困供养人员实现兜底保障，贫困人口实际医疗费用报销比例达到90%，农村低保对象、在册贫困人口个人自付医疗费用不超过3000元;建立医疗综合保障体系，贫困人口实现“一站式”报销结算。
三、保障对象
扶贫部门确认的建档立卡农村贫困人口、民政部门确认的农村特困供养对象、低保对象(以下统称贫困人口)。保障对象与脱贫退出机制相衔接，实行年度动态管理。保障对象享受保障待遇时间与新农合保障年度一致。
四、实施时间
贫困人口2017年1月1日以后在省内医疗机构发生的医疗费用，在享受新农合、大病保险的基础上，按照贫困人口类别享受“医疗救助、政府保障”政策。
五、保障内容及分工
(一)资助参保。
所有农村贫困人口必须做到全部参合，不得缺一户漏一人，实现应保尽保。从2017年起，全额资助建档立卡贫困人口参加新农合，参合率达到100%。农村特困供养对象、低保对象(包括在建档立卡和不在建档立卡范围内所有农村特困供养对象、低保对象)，由民政部门全额资助参合;其他建档立卡农村贫困人口，周至县在涉农整合资金中解决，其余有扶贫任务的区县，由省、市、县财政按3∶3∶4比例分担。
(责任单位：各有关区县政府、市民政局、市财政局)
(二)新农合。
1.门诊补偿。
(1)普通门诊。新农合门诊统筹继续在镇、村两级实施。农村参合贫困人口门诊统筹中一般诊疗费由新农合全额报销，取消个人负担部分。
(2)门诊慢性病。贫困人口慢性病患者，其认定办法和程序不变，报销办法不变，其报销封顶线提高20%。
2.住院补偿。
(1)农村参合贫困人口在一级医疗机构住院不设起付线，合规费用全额纳入新农合报销。
(2)对于符合分级诊疗规范，按照新农合技术转诊要求规范执行转诊的农村参合贫困人口，在全省各级各类新农合定点医疗机构住院就诊的，报销比例在现行报销比例基础上提高10个百分点(最高不超过90%)。
(3)农村贫困人员大病专项救治工作的儿童六种疾病按照同级定点医院的起付线计算，补偿比例为90%，年度累计封顶线为30万元;其他五种疾病实行单病种付费管理。
(责任单位：市卫计委)
(三)大病保险。
农村参合贫困人口新农合基本报销完成后，符合大病保险的，进入大病保险范围，其起付线下调至3000元。
(责任单位：市卫计委)
(四)医疗救助。
1.门诊救助。
(1)特困供养对象日常门诊经新农合报销后，个人自付费用按照100%给予救助。
(2)门诊慢性病救助：对贫困人口门诊慢性病经新农合、大病保险救助之后给予救助，年累计救助封顶线原则上不超过1000元/人。救助病种按新农合病种确定。
2.住院救助。
(1)特困供养对象因病住院，经新农合、大病保险报销后，个人自付医疗费用按照100%给予救助。
(2)农村低保对象、在册贫困户(包括新增贫困户、返贫户、未脱贫户)住院，经新农合、大病保险、个人商业保险报销后，剩余个人自付医疗费用按照分档累计救助：5万元以下(含5万元)按照70%比例予以救助;5万元(不含5万元)以上部分按照80%比例予以救助。年累计救助封顶线为15万元/人。
(3)脱贫退出的建档立卡贫困人员参照《西安市医疗救助办法》(试行)中因病致贫救助对象的相关政策、程序、标准执行。
(4)各类救助对象中0至14周岁(含)的未成年人，救助比例上浮10%，年累计封顶线为20万元/人。
(责任单位：市民政局)
(五)政府保障。
贫困人口在省内医疗机构发生的住院(含门诊慢性病)费用通过新农合、大病保险、个人商业保险、医疗救助等补偿后，剩余自付医疗费用由政府通过购买医疗补充保险、扶贫专项资金或区县财政扶持等方式保障。确保贫困人口实际医疗费用报销比例达到90%，农村低保对象、在册贫困人口个人自付医疗费用不超过3000元。
(责任单位：各有关区县政府)
(六)其他规定。
1.未按规定经转诊到三级定点医疗机构、非定点医疗机构(急诊除外)和在省外医疗机构住院的，不纳入政府保障。
2.年度内各项医疗保障的补偿金额累计不得超过贫困患者年度内医药总费用。
3.本保障政策仅针对人员性质为“贫困人口”的人群在省内就医，对于“贫困人口”未按规定就医，原则上不享受本保障政策。
4.由财政、民政部门拨付的资金，区县新农合经办机构统计、审核发生的医疗费用，由各镇(中心)卫生院负责公示。
六、资金管理
(一)资金来源。
新农合、大病保险资金来源于新农合基金，医疗救助、政府保障资金来源于城乡医疗救助资金、扶贫专项补助资金或区县财政扶持。
(二)资金结算。
1.贫困人口医药费用“一站式”结算。贫困人口出院时，医保联网协议医疗机构发生的合规医药费用通过新农合“一站式”结算系统，即时结算新农合、大病保险、医疗救助、政府保障以及个人自付费用。贫困人口只需缴纳个人自付费用，新农合、大病保险、医疗救助及政府保障资金由医疗机构垫付。
贫困人口在非联网定点医疗机构就诊合规医药费用，由区县新农合经办机构通过“一站式”结算系统进行结算，区县新农合经办机构、大病保险承办机构及民政部门分别将报销金额转入贫困人员个人账户。
2.机构垫付医保费用定期结算。
定点医疗机构每月末将垫付的费用及相关票据分类汇总后，连同汇款账号信息统一送达至区县新农合经办机构。区县新农合经办机构通知大病保险承办机构及民政部门取回医疗机构已垫付的相关票据。各部门应在下个月5日前完成审核，在完成审核后15个工作日内向定点医疗机构支付垫付款，发票、诊断证明、住院病历、费用清单、结算单等原始票据由区县新农合经办机构保存，大病保险承办机构及民政部门以机构每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。区县新农合经办机构、民政部门要根据运行情况向实行“一站式”结算的定点医疗机构预拨一定周转金，以保证医疗机构正常运行。
七、保障措施
(一)明确部门职责。
扶贫部门、民政部门负责贫困人口申报审核审批;卫计部门负责贫困人口新农合、大病保险申报审核审批;民政部门负责医疗救助申报审核审批;财政部门负责资金的筹集保障和监督检查;区县政府负责落实政府保障费用申报审核审批。各有关区县政府和市级有关部门要加强协调，明确各自职责，尽快制定细化实施细则，确保贫困人口医疗保障要求规范实施。
(二)落实财政保障。
明确各级政府投入责任，形成投入补偿长效机制。履行政府保障责任，切实落实“四重保障”经费投入。
(三)加强宣传教育。
要广泛宣传贫困人口医疗保障方案，准确解读贫困人员医疗保障相关政策，提高群众知晓率。引导贫困人口科学合理就医，及时公开贫困人口医疗保障实施情况，接受社会监督。
(四)做好信息化支撑。
由卫计部门负责，各有关部门配合，做好新农合信息平台的升级改造工作，为“一站式”结算服务提供信息化支撑，整合所有医疗保障工作。扶贫部门、民政部门要及时提供贫困人口身份识别数据信息，确保贫困人口及时享受相关政策。
(五)加强监督管理。
各相关部门要加强对协议医疗机构的监督管理。确保各医保协议医疗机构根据执业范围及自身医疗服务能力，引导贫困人口合理就医。严禁推诿或无理截留病人，严禁小病大治，严禁滥用药、乱检查、乱收费。确保各医保协议定点医疗机构认真履行社会责任，为贫困人口提供优质服务。
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