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扬州市人民政府办公室关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见
扬府办发〔2022〕84号
各县（市、区）人民政府，经济技术开发区、生态科技新城、蜀冈—瘦西湖风景名胜区管委会，市各委办局（公司），市各直属单位：
为贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）和《省政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（苏政办发〔2021〕83号）精神，建立健全医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系，结合我市实际，现提出如下实施意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入贯彻落实习近平总书记视察江苏、视察扬州重要讲话指示精神和关于医保基金安全批示要求，加快推进全市医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。到2025年，基本建成适应全市医疗保障事业高质量发展的医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。
二、主要任务
（一）建立基金监管执法和制度体系。
1.建立分级监管机制。严格落实属地管理责任，市医疗保障行政部门负责指导全市医保基金监管综合管理工作；统筹制定医保基金监管年度工作计划，规范医疗保障经办机构内控及经办业务，依法监管市级负责的定点医药机构及参保单位、参保人员；负责案件举报、行政执法、行刑衔接等基金监管的指导协调工作。县（市、区）医疗保障行政部门负责对本行政区域内医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员及参保单位等主体的医疗保障违法违规行为进行查处，并依法实施行政处罚。
2.完善医保协议管理制度。理顺行政监管与协议管理关系，明确工作职责边界，加强工作衔接。落实医保经办机构协议管理、费用监控、稽查审核的工作责任。建立完善定点医药机构准入评估机制和退出机制，实施定点医药机构动态管理。细化制定医保协议范本及经办规程，创新定点医药机构履行协议考核机制，突出对行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控等协议条款执行监管和考核评价，提升协议管理的针对性和约束性。
3.实行监管事项清单制度。全面梳理、规范医疗保障领域的监管事项，按照国家、省的相关政策要求，对医疗保障领域监管事项进行补充、细化，制定完善全市医疗保障行政权力事项清单、“互联网+监管”事项清单等，并依法及时动态调整。严格执行《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》和《江苏省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表》等行政执法自由裁量制度，有效规范行政处罚程序和行为。
（二）加强基金监管执法队伍建设。
1.加强基金监管机构和队伍建设。建立健全医保基金监管执法体系，整合医保监管力量，落实专门机构，依法对医疗保障领域违法违规行为进行监督检查和举报受理。加强执法人员配备，强化执法技术手段和执法技能培训，积极引入医学、财务、信息等专业技术人员充实执法队伍，不断提升执法能力和水平。
2.加强“互联网+监管”建设。依托国家信息平台智能监控数据中心和全省医保基金智能监控系统，建立全市医保基金监管智能监控指挥平台，充分运用大数据、人工智能等新技术，强化事前、事中规则监管，实现对基金使用全方位、全流程、全环节的智能监控。市医疗保障行政部门负责指挥调度监管事项，并同步推送相关数据至县（市、区）医疗保障部门。建立集监管人员、监管对象、监管事项、监管数据等在内的监管信息库，聚焦涉及面广、重大复杂的监管事项，通过强化动态监测、智能预警、快速处置，打造集监管信息归集、联动指挥、分析研判、监测预警、实时监控、动态处置于一体的医疗保障基金智能监管指挥平台，构建“横向到边、纵向到底、平战结合、集成共享”的智能监管指挥体系。
3.建立多部门联合监管机制。贯彻落实医疗保障法律法规，依法依规加大行政处罚力度，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。推动部门联动，建立由医疗保障部门牵头，卫生健康、市场监管、公安、审计、财政等部门共同实施的联合监管工作机制，整合执法力量，形成监管合力，开展联合检查。建立打击欺诈骗保联席会议制度，定期会商和通报案件调查情况，加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。加大向纪检监察、公安机关移送问题线索力度，建立“一案多查、一案多处”的工作机制，对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构及其责任人，相关部门应当依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制、失信惩戒等处理，对涉嫌违纪党员干部和监察对象依纪依法进行处置，提升惩处威慑力。
（三）规范完善基金监管行为及方式。
1.畅通举报受理渠道。严格落实《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，完善医疗保障违法违规行为举报奖励制度。推进落实江苏“12393”在线服务平台和全省统一的医保基金监管举报受理平台实现数据互联互享，进一步规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，通过统一受理、分级承办、阳光执法、社会监督、全程跟踪，确保事事有落实、件件有回音，同时切实保障举报人信息安全。
2.推行全面依法行政。建立健全医疗保障领域行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度、医保违法违规重大案件集体审议制度。健全医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。建立医保监管与绩效考核、职称评聘等相挂钩的考核机制，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。建立和完善日常巡查、专项检查、交叉检查等相结合的多形式检查制度，推行“双随机、一公开”监管机制，建立检查对象名录库和执法检查人员名录库，制定随机抽查事项清单，切实防止多头监管、重复检查、执法扰民，规范执法检查行为。
3.发挥信用监管作用。建立健全医疗保障信用信息管理平台，加强信用管理。不断完善细化定点医药机构、经办机构、医保医师（药师、护师）、参保人员等信用主体的管理指标体系，推动实现医保信用信息与公共信用信息的互联互通。将定点医药机构信用评价结果应用于稽核检查、预算管理、协议管理、结算拨付等方面；将医师（药师、护师）、参保人员等个人信用评估结果应用于岗位准入、考核奖励、评优评先、金融授信等方面，医保与纪检监察、市场监管、卫健、公安、财政等机关和部门建立联合惩戒机制，营造守信激励和失信惩戒的良好信用环境。
4.建立异地就医协同监管制度。各地应按照属地管理的要求，落实就医地医疗费用监管责任和举报线索核查责任。加强与省内城市、跨省地区的沟通合作，推动建立异地就医基金监管协同工作机制。加强区域联动，共同推进长三角地区基金监管制度、宣传培训、监督检查、监管标准等一体化建设，推动协同监管向纵深发展。
（四）调动社会力量参与基金监管。
1.推进行业自律。鼓励行业组织开展行业规范和自律建设，适时组建专家咨询机构，引导和支持行业组织在制定管理规范和技术标准、规范行业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用，自觉履行行业自律公约。定点医药机构要落实自我管理主体责任，实行医院医保工作院领导负责制，建立内部医保管理部门，并明确为单位一级部门，建立健全符合医保协议管理要求的医保管理制度、基金使用管理制度、统计信息管理制度等，充实专门人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系，接受部门监管、行业监督和专家指导。
2.加大宣传力度。建立信息披露制度，医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况；定点医疗机构定期向社会公开医药费用、费用结构等信息。完善欺诈骗保要情报告制度，通过新闻发布会、媒体通气会、曝光台等形式，及时发布打击欺诈骗保成果及典型案例。每年组织开展集中宣传月活动，通过群众喜闻乐见的方式宣传医保政策，及时总结推广好经验好做法，积极回应社会关切，营造良好的社会氛围。
3.加强社会监督。完善医保基金社会监督员制度，合理使用举报奖励资金支持社会监督员的监督举报。推动家庭医生参与医保基金监管，在开展签约服务的同时，主动宣讲医保政策、指导居民规范就医购药，发现问题线索及时举报。商业保险机构等医疗保险承办单位要自觉遵守规则并主动宣传，积极提供问题线索，医疗保障部门在年终考核中体现其基金监督成效。
4.完善政府购买服务。健全政府购买第三方专业服务制度，通过积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、医疗专家团队等第三方力量参与医保基金监管，提高监督检查专业性、精准性和有效性。
三、保障措施
（一）加强组织领导，落实改革任务。各县（市、区）人民政府要充分认识到基金监管制度体系改革的重大意义，全面加强对医保基金监管工作的领导，把握改革方向，研究重大问题，积极稳妥推进，在改革推进过程中遇有重大问题要及时报告市委市政府。同时，要深化医保支付方式改革，实施更加管用高效的医保支付政策；加强基金预算管理和风险预警，全面实施预算绩效管理；落实医疗保障待遇清单管理制度，保障待遇公平适度。
（二）加强要素保障，夯实工作根基。根据实际工作需要，加强执法人员配备，充实监管力量，保障基金监管所需工作经费。推动监管力量下沉，选用医学、药学、财务、信息等专业的复合型人才充实到监管一线，确保基层有足够的资源履行基金监管职责。
（三）加强统筹协调，凝聚推进合力。医疗保障部门是医保基金监管的主要责任部门，负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。财政部门对医保基金的收支、管理和运营情况进行监督。市场监管部门、药监部门负责药品流通领域监管、规范药品经营行为，市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查和执业药师管理。审计机关负责对医保基金监管相关政策措施落实情况进行跟踪审计。公安机关负责依法查处打击欺诈骗保等违法犯罪行为，对移送的涉嫌违法犯罪案件及时开展侦查。发展改革、人力资源和社会保障、银保监等部门依法履行相应职责、协调推进改革，加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。
（四）加强监督检查，确保平稳推进。市医疗保障部门要采取执法检查、考核评价、案卷评查等方式，加强监管工作的业务指导和监督检查，提升基金监管的自觉性、精准性和规范性，对基金监督工作成绩显著的地区、单位和个人，进行通报表扬。各级医疗保障部门要进一步增强廉政意识、责任意识和服务意识，严守纪律防线，织密扎牢制度笼子，以廉洁自律的底气和自信强化履职尽责，确保全市医保基金监管制度体系改革任务落地生根，取得实效。
扬州市人民政府办公室
2022年10月21日
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