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青岛市医疗保障局关于做好职工基本医疗保险门诊统筹管理有关工作的通知
青医保字〔2024〕14号
各区、市医疗保障局，各定点医药机构：
为进一步落实职工门诊共济保障政策，完善门诊统筹就医结算管理，提高医保基金使用效能，根据《关于进一步优化完善我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》(青医保发〔2023〕27号)、《关于加强职工基本医疗保险门诊统筹管理优化就医结算服务工作的通知》(青医保发〔2024〕3号)、《关于调整定点医药机构门诊保障医保支付管理有关政策的通知》(青医保字〔2024〕7号)等文件规定，现就进一步细化门诊统筹管理有关问题明确如下。
一、加强门诊就医管理
(一)就医结算流程。参保职工在所有开展门诊统筹业务的定点医疗机构可自由选择就医。定点医疗机构应建立规范的门诊统筹医保管理制度，公布门诊就医结算流程。医保医师在接诊医保患者时，应进行人证核验，严格审核把关，规范代取药行为，建立代办人签字备案制度，杜绝冒名或虚假就医行为。门诊统筹费用实行即时联网结算，在结算时应充分利用诊间结算、移动支付、自助服务机、刷脸设备终端等措施，为参保人就医结算提供高效便捷服务。结算后应向参保人提供门诊病历、费用结算单、费用明细清单、医疗费收费票据，并做好医保报销政策解释工作。因特殊原因在定点医疗机构无法当日即时结算的，参保人可持病历、医疗费收费票据等相关材料回就医机构审核后重新联网结算。
(二)信息系统对接。定点医疗机构应按规定进行信息系统接口改造，按照《病历书写基本规范》书写并上传门诊统筹电子病历，同时做好电子处方上传及流转。3月底前完成事前监控提醒系统的对接以及电子处方上传流转工作，5月底前完成门诊统筹电子病历上传使用，6月底前完成人脸识别系统医生签到功能应用。上述相关系统改造及应用情况与医疗费结算拨付挂钩。
(三)结算信息上传。定点医疗机构为参保职工结算费用时，结算信息应准确关联接诊医师信息，不得冒用其他医师信息进行医疗费结算。需全面准确规范上传医疗诊断、药品用法用量以及全量上传药品等数据。诊断编码暂按医保版ICD-10上传。上传结算费用明细需按规定上传“单次剂量描述”“使用频次描述”和“周期天数”等字段。
二、规范医保诊疗行为
(一)合理合规诊疗。定点医疗机构应规范门诊统筹医保诊疗行为，因病施治，根据患者病情合理检查、合理治疗、合理用药，做到检查、治疗和用药等与病情、诊断相符合，不得过度检查、过度治疗。应尽量使用基本医疗保险目录内项目，使用统筹范围外、统筹范围内有自负比例或统筹支付有支付标准的项目，应先征得患者或其家属同意并签字认可。不得将医保范围外的药品或诊疗项目串换成医保范围内药品或项目，不得将医保范围内药品或诊疗项目让参保人自费结算。不得以医保结算政策为由限制参保人就医取药、推诿病人。
(二)开具药品管理。医保医师开具药品时，西药处方应符合疾病西医诊治原则，遵循药品说明书病种范围和用量选择使用药品，严格掌握目录内药品限定支付范围;开具中药处方应遵循中医辩证施治原则，相同类别的中成药原则上不允许重复使用。应优先选择国家、省、市集中采购药品、国家谈判药品和医保药品目录范围内临床疗效好、价格合理的药品。开药量应严格执行处方管理有关规定，门诊统筹每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不得超过一个月(国家、省、市规定的长期处方适用慢性病种除外)。
(三)开具检查检验项目及耗材管理。医保医师开具检查检验项目时，应严格掌握各项检验、检查适应症，不得将大型仪器检查项目(如CT、MRI等)和临床“套餐式”检验检查等作为常规检查，要充分利用参保人在其他定点医疗机构做的一般检查及特检项目检查治疗结果，避免不必要的重复检查。定点医疗机构应按规定收费，不得将检查检验项目分解收费、重复收费、打包收费。耗材应优先选择国家和省集中带量采购医用耗材，减轻参保人医疗费负担。
三、明确医保支付项目
定点医疗机构应严格把握门诊统筹报销范围和支付标准，对于健康查体费用、应当从工伤保险或生育保险支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的费用等不得纳入门诊统筹支付范围。参保人住院治疗、享受长期护理保险待遇(同时享受无限额门诊慢特病待遇的除外)期间不得同时发生门诊统筹医保支付费用。
四、调整结算支付方式
(一)医保支付方式。自2024年2月1日起，对定点医疗机构职工门诊统筹实施区域总额预算下项目点数法付费。各级经办机构要建立与定点医疗机构的沟通机制，按照区域总额预算月度控制指标，做好门诊统筹支付点数法的动态管理工作，适时向各医疗机构公开门诊统筹医疗费运行情况。
(二)月结算流程。定点医药机构每月10日前(不含10日)完成医疗费月度申报工作，逾期不允许申报和撤回。经办机构根据医疗费申报额度计算区域内月度点数，优先拨付定点零售药店医疗费用并进行处方溯源，月底前完成职工门诊统筹月度拨付工作。
(三)互联网问诊购药。在门诊统筹定点零售药店发生互联网复诊购药结算，应落实线上实名认证，实现诊疗电子病历、处方流转、购药等全程留痕。互联网复诊费用统筹金支付部分和药店购药等合规费用，由医保经办机构按顺序分别拨付给互联网定点医疗机构所依托的实体定点医疗机构和门诊统筹定点零售药店，个人负担部分由门诊统筹定点零售药店代收，并与医疗机构进行清算。
五、强化审核稽核监管
(一)开展专项审核稽核。加强对定点医疗机构门诊费用审核稽核工作，做好事前提醒、事中审核和事后稽核，关注次均费用、结算人次等关键指标的监测，重点关注异常增长的药品(含中药饮片)、检验检查、诊疗项目。建立费用支出预警机制，对费用增长过快、高频次就诊等明显异动的定点医疗机构，适时开展专项审核稽核。
(二)强化智能审核监管。进一步优化智能监管系统，定点医疗机构应按规定接入事前提醒系统，结合参保人既往诊疗情况，合理诊治，不得重复检查、超量、超范围开药。对事前提醒遵从度不高的情形纳入智能监控系统事中审核、事后稽核进行重点监管。进一步优化、细化事中审核、事后稽核智能监管规则和数据分析，提高智能监管的精准度，提升基金监管水平。
(三)严格压实管理责任。定点医疗机构应主动加强自我管理主体责任，规范诊疗服务行为。医保各部门应进一步强化医保基金监管责任，确保医保基金的支付安全，对违反医保协议约定的，给予约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追回或拒付违规费用、暂停医保基金拨付、暂停相关医保业务、解除医保服务协议等处理;对涉嫌违法犯罪的移送公安机关追究刑事责任;对违反规定的医护人员，给予考核扣分、暂停医保服务资格的处理，构成欺诈骗保的，移交相关责任部门进一步处理。
本通知自印发之日起执行。
青岛市医疗保障局
2024年3月8日
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