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《沈阳市人民政府办公厅关于印发沈阳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》
沈政办发〔2017〕101号
各区、县(市)人民政府，市政府有关部门、有关直属单位：
经市政府同意，现将《沈阳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
沈阳市人民政府办公厅
2017年11月3日
沈阳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案
为认真贯彻落实《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(辽政办发〔2017〕97号)精神，进一步做好我市基本医疗保险支付方式改革工作，结合我市实际，制定本方案。
一、总体要求
(一)指导思想。全面贯彻党的十九大精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话和治国理政新理念、新思想、新战略，按照党中央、国务院决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场的关系，全面建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系，切实保障参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
(二)基本原则。
1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，严格规范基本医保责任边界，重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
2.建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
3.因地制宜。从本地区实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极推进医保支付方式分类改革。
4.统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
(三)主要目标。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式，促进基层医疗卫生机构健康发展。进一步加强基本医疗保险基金预算管理，以基金预算管理为基础，实行按病种付费、按定额、按人头、按床日等多元复合式医保支付方式，积极开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作。选择有条件的区、县(市)级公立医院开展新农合按疾病诊断相关分组(DRGs)付费，在县域紧密型医共体实行总额付费试点，逐步覆盖全部统筹地区。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
二、改革内容
(一)实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组、按定额等付费；对精神类疾病和家庭病床等长期住院医疗服务按床日付费；对基层医疗服务按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合，结合门诊统筹探索适合门诊医疗服务特点的门诊医疗费用医保支付方式。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。到2020年，多元复合式医保支付方式覆盖全市所有医疗机构及医疗服务。(责任单位：市人力资源社会保障局、各区、县(市)政府、市卫生计生委)
(二)开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方式复杂程度、患者个体特征和资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效，控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将按疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。坚持总额控制、分类管理的原则，采取试点先行、逐步推进的模式，体现公开公平公正、协商谈判的理念，对基本医疗保险和生育保险定点医院本着自愿申请原则，选取部分具备条件的三级医院，开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作。2017年底研究制定具体改革实施方案并启动付费试点工作。新农合选择有条件的地区县级公立医院开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作。(责任单位：市人力资源社会保障局、各区、县(市)政府、市卫生计生委)
(三)完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，完善门诊统筹按人头付费，在全面配备优先使用基本药物的基础上，合理使用基本医疗保险药品目录内的常用药品，促进定点医疗机构提供优质医疗服务。明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从治疗方案标准、评估指标明确的糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励定点医疗机构做好健康管理。探索将家庭医生签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。对于精神病、家庭病床等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。(责任单位：市人力资源社会保障局、各区、县(市)政府、市卫生计生委)
(四)加强医保基金预算管理，严控基金运行风险。在进一步深化支付方式改革时，要坚持和完善总额控制，依法扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。加强和规范基本医疗保险费征收管理，做好日常稽核等工作，确保依法按时足额征收基本医疗保险费。加大监督检查力度，进一步提高征收率，杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为，确保应收尽收。(责任单位：市人力资源社会保障局、各区、县(市)政府)
科学编制并严格执行医保基金收支预算，原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。当基本医疗保险基金出现支付不足时，县级以上人民政府应给予补贴。加快推进医保基金收支结算公开，接受社会监督。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。(责任单位：市人力资源社会保障局、卫生计生委、财政局、各区、县(市)政府)
(五)强化医保对医疗行为的监管。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，完善医保服务协议管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。(责任单位：市人力资源社会保障局，各区、县(市)政府、市卫生计生委)
(六)协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付标准。立足保障群众基本需求，进一步完善基层药品配备使用管理，为参保人员自愿选择将慢病定点与家庭医生签约服务相衔接提供药品保障。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式的付费方式改革，合理引导双向转诊。新农合在县域紧密型医共体实行总额付费试点，逐步覆盖全部统筹地区。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。(责任单位：市卫生计生委、人力资源社会保障局，各区、县(市)政府)
三、组织实施
(一)加强领导，密切协作。深化基本医疗保险支付方式改革是发挥医保基础性作用的关键，涉及多方面的利益调整，有较强的技术性和实施难度。各地区、有关部门要高度重视，积极推进医保支付方式及相关领域改革，人力资源社会保障、卫生计生、财政、物价、中医药等部门要分工合作，形成政策合力。各区、县(市)政府及市直相关部门要按照本方案精神，因地制宜开展改革试点工作。
(二)加强评估，稳步实施。各地区及市直相关部门要及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，通过评估发现支付方式改革进程中存在的问题，并予以完善，要不断总结适合我市的经验做法，持续探索创新。要高度重视支付方式改革对于特殊群体的影响，避免出现问题，要加强对医保基金支付占比较高的定点医疗机构的指导，妥善做好支付方式改革的全面衔接，避免出现推诿患者，实现平稳过渡。
(三)加强宣传，正确引导。医保支付方式改革是一项长期而复杂的系统工程，各地区及相关部门要加强政策解读和宣传，正确引导舆论，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，促进定点医疗机构规范行为，提高基本医疗保险基金的使用效率。
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