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《沈阳市人民政府关于印发沈阳市城市公立医院综合改革实施方案的通知》
沈政发〔2017〕35号
各区、县(市)人民政府，市政府有关部门、有关直属单位：
现将《沈阳市城市公立医院综合改革实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
沈阳市人民政府
2017年6月30日
沈阳市城市公立医院综合改革实施方案
为加快推进我市深化医药卫生体制改革步伐，更好地解决群众看病就医问题，根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)和《辽宁省人民政府办公厅关于持续推进深化医药卫生体制改革的实施意见》(辽政办发〔2015〕27号)等精神，结合我市实际，特制定本方案。
一、总体要求
(一)指导思想。全面贯彻党中央、国务院的决策部署，深入学习习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神，牢牢把握“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的新时期卫生与健康工作方针，按照国家、省深化医药卫生体制改革的总体部署，将城市公立医院综合改革作为保障和改善民生的重要举措，作为落实市第十三次党代会的必然要求，作为全市打造国际化营商环境的具体内容，作为医疗卫生供给侧结构性改革的主要任务，作为“幸福沈阳共同缔造”的主要抓手，坚持政府主导，医药、医保、医疗改革联动，全力推进健康领域理论创新、制度创新、管理创新、技术创新，统筹优化医疗资源布局，构建合理就医秩序，改善群众就医体验，促进医疗卫生服务公平可及、群众受益。
(二)基本原则。
——坚持改革联动。将城市公立医院综合改革纳入全市深化医药卫生体制改革统筹安排，推进医药、医保、医疗联动，统筹推进本市行政区域内公立医院同步改革，兼顾大医院与基层医疗卫生机构改革，兼顾公立医院与社会办医协调发展，兼顾疾病预防控制、治疗和康复，增强改革的系统性、整体性和协同性。
——坚持分类施策。明确城市公立医院功能定位，从实际出发，对不同区域、不同层级、不同类型的公立医院实行差别化的改革政策。
——坚持循序渐进。遵循突出重点、循序渐进的基本路径，着力在医药分开、分级诊疗、医保支付、价格改革等重点改革领域取得突破。
——坚持探索创新。在中央确定的改革方向和原则下，大胆探索、锐意创新，探索建立现代医院管理制度、人事薪酬制度，推动医院管理模式和运行方式转变，建立符合我市实际的体制机制。
(三)主要目标。以人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、卫生事业得发展、党和政府树形象为目标，通过综合改革，破除以药养医，建立起公立医院运行新机制和现代医院管理制度，逐步构建分级诊疗就医新格局。城市三级医院普通门诊就诊人次占总诊疗人次的比重明显降低，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例明显提高，医疗费用不合理增长得到有效控制，医疗费用增长幅度控制在10%之内，个人卫生支出占卫生总费用的比例总体降至30%之内。
(四)改革范围。依据同城同改的原则，市、区两级政府办公立医疗机构，我市区域内省直公立医疗机构、医学院校附属医疗机构、部队武警医院、企业办公立医院执行本方案。
二、主要任务
(一)建立公立医院运行新机制。
1.破除“以药补医”机制。2017年9月底前，我市区域内所有二级以上公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)，全面启动药品零差价销售。2017年年底前，城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%以下，百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料费降到20元以下。(牵头部门：市卫生计生委；配合部门：市发展改革委、人力资源社会保障局、食品药品监管局、财政局，各区、县(市)政府等)
2.推进医疗服务价格改革。在确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众总体负担不增加的前提下，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制。推进医疗服务价格分类管理，探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。逐步理顺医疗服务比价关系，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医、床位等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，完善大型医用设备检查治疗和检验等价格。实行分级定价，根据医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素，对医疗服务制定不同价格，拉开价格差距，引导患者合理就医。加强医疗服务价格监管，依法严肃查处各种乱收费行为。(牵头部门：市发展改革委；配合部门：市卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局，各区、县(市)政府等)
按照腾空间、调结构、保衔接的步骤，所有公立医疗机构取消药品加成后，同步执行新的医疗服务收费标准。因取消药品加成所减少的合理收入由调整医疗服务价格补偿90%，政府补偿5%，通过医院加强核算、节约成本解决5%，确保医疗机构良性运行。(牵头部门：市发展改革委、人力资源社会保障局、财政局；配合部门：市卫生计生委等)
3.落实政府投入责任。各地区要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。(牵头部门：市卫生计生委、财政局；配合部门：市发展改革委、人力资源社会保障局等)
依据体现公益和重点扶植的原则，加大对中医(民族医院)、传染病院、精神病院、职业病院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入，同时在调整医疗服务价格方面给予政策倾斜。(牵头部门：市卫生计生委、财政局、发展改革委等)
改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院绩效考核结果挂钩关系。按照有关规定，逐步偿还和化解符合规定的公立医院长期债务。(牵头部门：市卫生计生委、财政局；配合部门：市发展改革委等)
(二)建立药品供应保障制度。
4.推行药品采购“两票制”。贯彻落实《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》(国医改办发〔2016〕4号)，在我市区域内所有公立医疗机构药品采购中全面推行“两票制”(生产企业到流通企业开1次发票，流通企业到医疗机构开1次发票)。公立医疗机构在药品验收入库时，须验明票、货、账三者一致方可入库、使用。按照远近结合、城乡联动的原则，推进区域药品配送城乡一体化。(牵头部门：市卫生计生委；配合部门：市食品药品监管局、服务业委等)
5.落实药品耗材集中采购政策。贯彻我省关于公立医院药品、医用耗材采购管理有关规定，结合我市实际，开展公立医疗机构药品、医用耗材采购。(牵头部门：市卫生计生委；配合部门：市食品药品监管局、财政局等)
(三)加快推进分级诊疗制度建设。
6.加强基层医疗服务能力建设。深化基层医疗卫生机构标准化建设，完善基本药物制度，加强人才队伍建设，规范医疗服务管理，提升综合服务能力。加大全科医生招聘培养力度，到2020年，城乡每万名居民拥有3名合格的全科医生。(牵头部门：市卫生计生委、人力资源社会保障局，各区、县(市)政府等)
加强基层医疗卫生机构中医馆建设，将门诊中医诊疗服务纳入首诊范围，充分发挥中医药在“治未病”、重大疾病治疗、常见病、多发病和慢性病防治及疾病康复中的重要作用，满足人民群众首诊看中医的需求。到2017年年底，97%的社区卫生服务中心提供中医药服务；到2020年年底，100%的社区卫生服务机构具备中医药服务能力。(牵头部门：市卫生计生委、人力资源社会保障局；配合部门：各区、县(市)政府等)
7.推进家庭医生签约服务。遵循居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制的原则，加快推进家庭医生签约服务。签约服务原则上要采取团队服务的形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成，二级以上医院要选派医师(含中医类别医师)提供技术支持和业务指导。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议。
家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，引导居民有效利用签约服务。二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，签约居民享有优先专家号、优先就诊、优先住院、转诊绿色通道的权利。对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。发挥医保支付的引导作用，实行差异化的医保支付政策，采取对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线等措施，引导居民到基层就诊。
家庭医生签约服务要优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口，以及高血压、糖尿病、慢阻肺、脑血管病、冠心病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群，不断优化签约服务内涵，完善签约服务模式，突出中西医结合，增强群众主动签约意愿。建立健全签约服务的内在激励和外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性。到2017年年底，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年年底，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。(牵头部门：市卫生计生委、市发展改革委、人力资源社会保障局，各区、县(市)政府；配合部门：市财政局、残联等)
8.大力推进医疗联合体建设。按照政府主导、自愿组合、区域协同、方便群众的原则，以资源共享和人才下沉为导向，大力推进医疗联合体建设。到2017年年底，医联体有关制度框架基本形成，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升。到2020年年底，形成较为完善的医联体政策体系，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
按照业务相关、优势互补、持续发展等要求，通过双向选择、自愿组合等途径，以管理、技术、人才、信息等为切入点，组建以1家三级医院为牵头单位，若干二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心为成员单位的“1+X”医联体，或医疗机构之间以专科协作为纽带的专科联盟，建立远程医疗服务网络，逐步形成科学的医联体组织模式。
以医联体为载体深入推进分级诊疗，明确医联体内各级各类医疗机构功能定位，健全双向转诊指导目录，明确双向转诊服务流程，形成诊疗-康复-长期护理连续服务模式，逐步建立不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制。(牵头部门：市卫生计生委；配合部门：市发展改革委，各区、县(市)政府等)
(四)强化医保基础性作用。
9.全面推进医保支付方式改革。逐步减少按项目付费，完善医保付费总额控制，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。到2017年年底，实施临床路径管理的病例数达到出院病例数的30%，同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，实行按病种付费的病种不少于100个。(牵头部门：市人力资源社会保障局、卫生计生委；配合部门：市发展改革委等)
10.发挥医保支付政策杠杆作用。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距，对符合规定的转诊住院参保患者连续计算起付线，促进基层首诊。进一步发挥医保经济杠杆作用，做好家庭医生签约服务和医疗服务价格调整、取消药品加成后的医保政策衔接工作。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设。探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费，引导双向转诊。探索基层慢性病患者按人头打包付费，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导机制。(牵头部门：市人力资源社会保障局、卫生计生委；配合部门：市发展改革委、财政局，各区、县(市)政府等)
(五)构建多元办医格局。
11.优化医疗机构规划布局。组织实施《沈阳市卫生计生事业“十三五”发展规划》、《沈阳区域卫生规划(2015-2020年)》，出台《沈阳市医疗机构设置规划》，科学谋划沈阳区域医疗卫生资源布局，加快推进省会城市医疗卫生服务体系一体化发展。按照公平、高效、可及的原则，合理增加卫生资源总量，科学配置医疗卫生设施，增加开发区、新城和农村地区的医疗卫生资源供给，有效提升医疗卫生保障能力。明确各级各类医疗卫生机构功能定位，加强专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和医院之间的分工协作。从严控制公立医院总量、建设标准，原则上不再增加公立医院的规模。探索对存量资源进行优化调整，为社会办医留出足够空间。(牵头部门：市卫生计生委，配合部门：市发展改革委、财政局，各区、县(市)政府等)
12.提升社会办医发展水平。出台《沈阳市加快推进社会办医进程的实施意见》，鼓励社会力量投资医疗领域。优化社会办医发展环境，优化行政审批流程，放宽市场准入、人才流动和大型仪器设备购置限制，加强行业监管。鼓励社会力量在新建城区、开发区、大型住宅区等医疗资源配置相对薄弱区域举办医疗机构；鼓励举办上规模、高层次的二级甲等以上建设标准的综合医院和老年医疗、护理、康复、精神卫生、儿科、产科等专科医院，以及中医或中西医结合医疗机构。到2020年社会办医疗机构床位占比达到30%以上，形成多元办医格局。(牵头部门：市卫生计生委；配合部门：市发展改革委、人力资源社会保障局、服务业委，各区、县(市)政府等)
(六)推进医疗卫生信息化建设。
13.构建区域人口健康信息平台。加快构建“人口全覆盖、生命全周期、便捷全流程”的区域人口健康信息平台，完善技术标准和安全防护体系，健全基于互联网、大数据技术的以居民电子健康档案、电子病历、电子处方等为核心的基础数据库，打通各类医疗卫生机构数据资源共享通道，促进医疗卫生、医保和药品管理等系统对接与信息共享，实现行政区域内所有二级以上公立医院与区域平台对接，为实现连续、协同、整合的医疗卫生服务提供技术支撑。(牵头部门：市卫生计生委，各区、县(市)政府；配合部门：市大数据局、财政局、人力资源社会保障局、食品药品监管局、经济和信息化委、残联等)
14.加快推进智慧医疗建设与应用。充分利用移动互联网、大数据等新技术手段，大力推进互联网预约分诊、自助机服务、移动支付、诊间结算、结果查询等智慧医疗应用。搭建医患双方交流平台，方便居民预约诊疗、分时段就诊、诊间付费以及医保费用的即时结算，切实让人民群众感受智慧医疗的便捷、高效。(牵头部门：市卫生计生委，各区、县(市)政府；配合部门：市经济和信息化委、大数据局等)
(七)推进现代医院管理制度建设。
15.控制医疗费用不合理增长。建立健全公立医院医疗费用控制监测和考核问责机制，确保公立医院医疗费用增长幅度稳定在合理水平。强化医疗机构成本核算与控制，规范诊疗行为，对公立医院药品、高值医用耗材、大型医用设备检查等情况实施跟踪监测，做到事前提醒、事中控制、事后审核。建立医疗服务价格、医疗服务效率、次均医疗费用等公示制度，定期向社会公开。(牵头部门：市卫生计生委，各区、县(市)政府；配合部门：市人力资源社会保障局、发展改革委、财政局等)
16.逐步建立现代医院管理制度。按照国家关于推进现代医院管理制度的有关规定和要求，坚持公立医院公益性的基本定位，完善公立医院管理体制，探索建立公立医院法人治理机制；强化公立医院精细化管理，落实三级公立医院总会计师制度，建立公立医院科学考核评价机制，逐步建立科学有效的现代医院管理制度。(牵头部门：市卫生计生委，各区、县(市)政府；配合部门：市发展改革委、财政局、人力资源社会保障局、食品药品监管局等)
17.建立公立医院绩效评价机制。出台《沈阳市公立医疗机构绩效考核实施方案》，建立以质量为核心、公益性为导向的考核评价体系，突出功能定位、职责履行、社会满意度、费用控制、运行绩效、财务管理等指标。按照管理层级，定期组织公立医院绩效考核，考核结果与医院财政补助、医保支付、绩效工资总量等挂钩，建立激励约束机制。(牵头部门：市卫生计生委；配合部门：市人力资源社会保障局、财政局、发展改革委，各区、县(市)政府等)
(八)推进人事薪酬制度改革。
18.深化编制人事制度改革。按照国家有关规定，研究制订公立医院编制改革管理办法，合理核定公立医院编制总量，探索实行编制和新增人员备案制。逐步落实公立医院用人自主权，编制内外人员在岗位聘用、收入分配、职称评定、管理使用等方面享受同等待遇。按照国家规定推进养老保险制度改革。(牵头部门：市编委办、人力资源社会保障局；配合部门：市卫生计生委、各区、县(市)政府等)
19.合理确定医务人员薪酬水平。按照国家和省有关规定，研究制订符合医疗卫生行业特点的公立医院人员人事薪酬制度改革方案。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，建立动态调整机制，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，充分调动医务人员的积极性。(牵头部门：市人力资源社会保障局；配合部门：市卫生计生委、财政局，各区、县(市)政府等)
(九)建立综合监管制度。
20.落实多方监管措施。探索建立政府监管主导、第三方广泛参与、医疗卫生机构自我管理和社会监督为补充的多元化综合监管体系。完善基本医保基金监管制度、药品质量及价格监管制度以及医疗服务价格监管制度建设。鼓励公立医院开展第三方专业机构评价。(牵头部门：市卫生计生委、人力资源社会保障局、发展改革委、财政局、食品药品监管局等)
21.强化行业综合监管。强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能，依据“谁主管谁负责”的原则，建立属地化、全行业监管机制，对所有医疗机构统一规划、统一准入、统一监管。按照“放管服”改革有关要求，精简优化审批准入程序，加强事中事后监管。落实“双随机一公开”。充分发挥医疗行业协会、学会等社会组织作用，加强行业自律、自我监督和职业道德建设。(牵头部门：市卫生计生委；配合部门：市人力资源社会保障局、食品药品监管局、财政局，各区、县(市)政府等)
三、实施步骤
(一)谋划准备阶段(2017年1月1日-8月31日)。
1.2017年1月1日-5月31日。一是起草完善《沈阳市城市公立医院综合改革实施方案》，广泛征求意见。二是向市深化医改领导小组报送审议《实施方案》。三是对公立医院取消药品加成、调整医疗服务价格补偿情况进行测算。
2.2017年6月1日-8月31日。出台《沈阳市城市公立医院综合改革实施方案》，研究制订医疗服务价格、医保支付方式、分级诊疗制度建设等改革配套具体实施方案。
(二)组织实施阶段(2017年9月1日-2020年12月31日)。
正式启动药品零差价销售，同步调整医疗服务价格，启动医保支付方式改革。探索推进药品耗材集中采购、编制人事和薪酬制度、现代医院管理制度等改革进程。适时对城市公立医院综合改革情况进行分析、评估。
四、保障措施
(一)强化组织领导。将加强组织领导作为核心任务纳入深化医药卫生体制改革工作的总体安排，建立健全组织领导机构，统筹推进医药、医保、医疗联动改革。建立省、市、军队等公立医院综合改革联席会议制度，充分发挥统筹协调作用。相关部门要解放思想，密切配合，完善配套改革政策，统筹推进医疗保障、医疗服务、药品供应、运行机制等改革，确保改革顺利推进。(牵头部门：市医改办；配合部门：有关部门)
(二)加强督导评估。建立督导、考核、评估、问责机制，督促各单位按照进度安排落实各项改革任务，并跟踪进展情况，建立定期通报和动态调整制度，及时研究解决改革中出现的问题，总结和交流经验，促进公立医院综合改革深入开展。(牵头部门：市医改办；配合部门：有关部门)
(三)加大宣传引导。做好舆论宣传和引导工作，加强对城市公立医院综合改革重要意义、主要任务和政策措施的宣传和政策解读，合理引导社会舆论和群众预期。切实抓好对各级政府、相关部门领导干部和公立医院管理者的政策培训，提高政策水平和执行力，确保改革顺利推进。要做好医务人员的宣传发动，调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性、创造性，争取广大人民群众和社会各界的理解及支持，营造全社会参与改革的良好氛围。(牵头部门：市医改办；配合部门：有关部门)
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