大政办发〔2017〕141号《大连市人民政府办公厅关于印发大连市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》

《大连市人民政府办公厅关于印发大连市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》



大政办发〔2017〕141号

各区市县人民政府，各先导区管委会，市政府各有关部门，各有关单位：

经市政府同意，现将《大连市进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

大连市人民政府办公厅

2017年11月27日

大连市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案

为全面贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，更好地发挥医疗保险支付对医疗服务供需双方特别是对供方的激励约束作用，进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用绩效，维护参保人员医保权益，按照《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（辽政办发〔2017〕97号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十九大精神及习近平新时代中国特色社会主义思想，按照党中央、国务院及省委、省政府决策部署，落实全国、省、市卫生与健康大会精神，立足我市经济社会发展实际，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，不断完善符合我市市情和医疗服务特点的医疗保险支付体系。逐步健全医疗保险支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。完善基本医疗保障体系建设，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，引导医疗资源合理配置和参保人员有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益，确保合理诊疗取得实效，实现医疗保险制度长期可持续发展。

二、基本原则

（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医疗保险基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，严格规范基本医疗保险责任边界，重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

（二）建立机制。发挥医疗保险第三方优势，健全医疗保险对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立医疗保险经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

（三）因地制宜。从实际出发，充分考虑医疗保险基金支付能力、医疗保险管理服务能力，医疗服务特点、疾病谱分布等因素，针对不同医疗服务特点，推进医疗保险支付方式分类改革。遵循医疗保险支付方式客观规律，注重医疗保险支付体系内部结构优化调整，循序渐进、稳步推进。

（四）统筹推进。围绕三医联动，统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

三、主要目标

2017年起，进一步强化医疗保险基金收支预算管理，以总额预算为基础，全面推行以按病种付费为主，按人头、按床日、按疾病诊断相关分组付费（新农合可按疾病分组付费）等多元复合式医疗保险支付方式。2017年底，实行按病种付费的数量达到100种以上。到2020年，医疗保险支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的医疗保险支付制度，形成适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医疗保险支付体系，按项目付费占比明显下降。

四、主要任务

（一）全面强化医疗保险基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医疗保险基金收支预算。加快推进医疗保险基金收支决算公开，接受社会监督。充分考虑统筹地区医疗保险基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医疗保险支付标准。严格规范基本医疗保险责任边界，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医疗保险支付范围。（责任单位：市人社局、市卫生计生委、市财政局，各区市县政府、各先导区管委会）

（二）实行多元复合式医疗保险支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医疗保险支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组及按疾病分组付费，对于精神类疾病、医疗康复等长期住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合，探索适合门诊医疗服务特点的医疗保险支付方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，实施按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励医疗机构提供和使用适宜的中医药服务。到2020年，多元复合式医疗保险支付方式覆盖全市所有医疗机构及医疗服务。（责任单位：市人社局、市卫生计生委，各区市县政府、各先导区管委会）

（三）重点推行按病种付费。选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病开展按病种付费。成熟一个纳入一个，稳步扩大按病种付费范围。建立谈判协商机制，以既往费用数据和医疗保险基金支付能力为基础，综合考虑医疗机构类型、等级、功能定位等因素确定病种付费标准，引导适宜技术使用、节约医疗费用。统筹做好与按病种收费、付费的政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。（责任部门：市人社局、市卫生计生委、市发展改革委〈物价局〉，各区市县政府、各先导区管委会）

（四）规范医疗服务行业技术标准，探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。加快制定医疗服务项目技术规范，实现全市范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。在开展按病种付费的基础上，探索建立按疾病诊断相关分组（DRGs）付费体系。以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医疗保险付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医疗保险精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。在县级公立医院，新农合试点推进按疾病分组付费。遵循“大类概括、逐层细化”的归类原则，以ICD-10编码和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并，形成若干个疾病组，每组根据疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度设定高、中、低段费用标准，按照“超支不补，结余归己”的原则进行基金结算，特殊情况可根据考核情况按新农合协议约定给予补偿。（责任部门：市卫生计生委、市人社局，各区市县政府、各先导区管委会）

（五）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，推行门诊统筹按人头付费，促进定点医疗机构提供优质医疗服务。结合地区疾病谱和发病率等情况，明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医疗保险目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从治疗方案标准、评估指标明确的糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励定点医疗机构做好健康管理。逐步探索将家庭医生签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。根据医疗机构服务特点和服务范围，对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费管理。新农合继续实行麻风病、精神病按床日付费。2018年起，基本医疗保险实行精神病按床日付费，完善医疗康复、麻风病、治疗型家庭病床按床日付费标准。积极推进安宁疗护等疾病和治疗的按床日付费管理方式。同时，加强床日付费管理平均住院天数、日均费用及治疗效果的考核评估，提高基金使用效率。（责任部门：市人社局、市卫生计生委，各区市县政府、各先导区管委会）

（六）推进医疗联合体等医疗服务模式总额付费管理。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，探索对纵向合作的成熟医疗联合体等分工协作模式实行医疗保险总额付费试点，引导医疗联合体内部形成科学合理的分工协作机制和双向转诊机制。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，发挥家庭医生在医疗保险控费方面的“守门人”作用，促进合理有序就医。探索对医疗服务单一的专科医疗机构实行医疗保险总额付费管理。总额控制指标可向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。建立与总额付费相适应的考核评价体系和动态调整机制，按照“结余留用、合理超支分担”的原则，对医疗机构超总额控制指标增加的合理工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿。条件成熟时，探索基金预算管理下的点数法付费。（责任部门：市卫生计生委、市人社局，各区市县政府、各先导区管委会）

（七）强化医疗保险对医疗服务行为的监管。根据各级各类医药单位的功能定位和服务特点，完善医疗保险服务协议管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变，将考核结果与医疗保险基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。医疗保险经办机构要全面推开医疗保险智能监控工作，加强审核、监管、控费等环节的监控，逐步实现医疗保险费用结算全口径全流程审核，从事后纠正向事前提示、事中监督转变。2017年底，凡签订医疗保险服务协议的定点医药单位应全部纳入医疗保险智能监控系统范围。建立健全定点医疗机构医疗保险医师信息库、床位管理信息库等系统建设，将医疗保险对医疗机构医疗服务行为的监管延伸到科室和医务人员，促进医疗机构强化医务人员管理，提升医务人员医疗保险服务水平。推动“互联网+”与监管工作的深度融合，搭建医院与零售药店互联互通的药品监管平台，实施药品进销存追溯和电子处方流转追溯，逐步规范定点零售药店服务行为，为定点零售药店开展慢性病药品供应配送及处方药院外购药打好基础。加强医疗、医保、医药等部门监管信息共享、处罚结果互认工作机制，提高管理效能，共同维护医疗保险基金安全。（责任部门：市人社局、市卫生计生委、市食品药品监管局、市发展改革委〈物价局〉，各区市县政府、各先导区管委会）

（八）协同推进医药卫生体制相关改革。公立医院综合改革医疗服务价格调价部分符合相关规定的纳入医保支付，并积极跟进结算方式调整，实施三年过渡期年度平衡政策。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医疗保险基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。（责任单位：市卫生计生委、市人社局，各区市县政府、各先导区管委会）

五、工作要求

（一）加强领导、密切协作。深化医疗保险支付方式改革是医药卫生体制改革的重要举措，是维护医疗保险基金安全、保障民生的核心，涉及面广，深层次问题多，具有较强的技术性和实施难度。各地区、各部门要高度重视，统一思想，积极推进医疗保险支付方式及相关领域改革。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、物价、食品药品等部门要分工合作，形成政策合力，确保各项改革取得实效。

（二）加强评估、稳慎推进。医疗保险支付方式改革是提升医疗保险对医疗资源调节和医疗费用控制的关键，是一项长期复杂的系统工程。要及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等纵向评估。通过评估发现医疗保险支付方式改革进程中存在的问题，并予以完善。各相关部门要不断总结学习适合本市的医疗保险支付方式经验和做法，持续探索创新。

（三）加强宣传、正确引导。各相关部门要坚持正确舆论导向，统一宣传口径，为改革推行营造良好舆论氛围。要重视医疗保险支付方式改革对于特殊群体的影响，妥善回应社会关切，减少社会震荡。要加强对医疗保险基金支付占比较高的定点医疗机构的指导，妥善做好医疗保险支付方式改革的全面衔接，避免出现推诿患者等情况，实现改革平稳实施。

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